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【实时】shíshí [副] 在某事发生、发展的实际时间同步（做某事）：进行～报道|～传递股市行情。
框架（framework）是一个框子——指其约束性，也是一个架子——指其支撑性。是一个基本概念上的结构，用于去解决或者处理复杂的问题。框架这个广泛的定义使用的十分流行，尤其在软件概念。框架也能用于机械结构。射波刀无框架立体定向放射治疗的临床经验及技巧_外科论文五篇要是你对这类文章的写作能力需要改进或者修正，可以和大家一起探讨！
第一篇 射波刀无框架立体定向放射治疗的临床经验及技巧_外科论文
【摘要】目的 探讨射波刀 （cyberknife） 无框架立体定向放射治疗的定位经验及技巧。 方法 回顾性33例行射波刀治疗病人的临床资料，共计46个靶区154分次。 结果 本组摆位和定位过程简捷、精确，治疗顺利。随访2～5个月，症状和体征均有好转， mr检查未见放射性脑水肿发生，按肿瘤放射治疗协作组 （rtog） 急性放射损伤分级标准为0级。 结论 射波刀定位方式具有无框架、无创、精度高、摆位简捷和实时图像引导追踪等优点。
【关键词】 立体定位技术 放射外科手术
localization and skill of cyberknife frameless stereotactic radiosurgery: ysis of 33 cases
piao jinghu, wu chengyuan, zhao yaowei, et al.
center of cyberknife, lutai tumor hospital, ji'nan 250013, china; department of neurosurgery, qilu hospital, shandong university,ji'nan 250012, china
abstract： objective to introduce the localization and skill of cyberknife frame-less stereotactic radiosurgery. methods the clinical data of 33 cases were yzed retrospectively. there were 46 targets with 154 fractions of localization and positioning process. results the positioning and localization were all simple, speedy and exact in all the cases. the therapeutic process was oothly. after follow-up of 2-5 months, symptoms and signs were markedly improved in all the patients. no edema could be found by mri. according to radiation therapy oncology group (rtog) acute radiation injury scoring criteria, all cases were rated grade 0. conclusion localization of cybernife is of such advantages as frame-less, non-invasive, high precision, simple and speedy positioning and real-time image-guided tracing.
key words: stereotaxic techniques; radiosurgery
射波刀无框架立体定向放射治疗是基于图像引导实时影像追踪的立体定向放射治疗系统，定位技术先进，定位精度高。WWw.0519news.Com20xx年5～9月，我院采用射波刀治疗33例病人，共计46个靶区154分次。现结合射波刀的定位原理，将射波刀治疗的定位经验及定位技巧介绍如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料 男20例，女13例；年龄2～85岁，平均51.5岁。颅内病变21例，脊柱和脊髓病变8例，体部肿瘤4例。who肿瘤分级ⅳ期2例。肿瘤的大小为5.0 mm × 6.1 mm × 5.4 mm～215.0 mm × 135.0 mm × 95.0 mm，处方剂量9～118 gy，等剂量线为56%～90%。均进行ct和mri扫描诊断，其中8例病变行病理诊断。
1.2 定位方法和过程 ①使用面罩或真空袋摆位固定。②与治疗床相同的ct检查床上带面罩或真空袋行层厚1.25 mm、机架角度0°、电压120 kv、电流400 mas、最多300个断层的连续无间隔扫描。行与ct扫描层厚相同或2倍数的mr检查。③刻录ct和mr影像的光盘并导入cyris inview计划系统。④ct和mr影像种子点的选择和配准，融合ct和mr影像。描绘ct或 （和） mr影像中肿瘤和重要器官的边缘。⑤描绘好的肿瘤和重要器官边缘的影像传入主sgi工作站。⑥打开治疗计划系统 （tps），根据病变部位不同，选择解剖部位、路径、追踪方式、治疗次数。颅内病变选择6d skull定位技术追踪，脊柱和脊髓病变选择xsight定位技术，受呼吸动度影响较大部位的肿瘤选择同步呼吸追踪定位系统 （即synchrony），其他部位软组织肿瘤可选择金标追踪，后两种追踪方式均需要标定金标的位置和数量。⑦显示和移动ct中心并生成数字影像重建 （drr）。⑧确定计算方格的位置和大小、计划模式、准直器的大小、准直器与路径的分配、靶区和重要器官剂量的设置、射束条数的限制。⑨设计治疗方案与治疗剂量，显示、优化并评估治疗计划。⑩根据等剂量线执行处方剂量。
2 结果
本组颅内病变采用6d skull定位技术追踪，共28个靶区、66分次；脊柱和脊髓病变采用xsight 定位技术追踪，共12个靶区、59分次；体部肿瘤采用呼吸追踪定位追踪，共6个靶区、29分次。在射波刀治疗术后，本组病人的症状和体征均有好转。术后复查头颅mr显示：瘤体不同程度地缩小，未发现放射性脑水肿，按照肿瘤放射治疗协作组 （rtog） 急性放射损伤分级标准为0级。本组病例随访时间2~5个月，2例who肿瘤分级ⅳ期病人术后3个月因病变进展而死亡。
3 讨论 （图1~3）
射波刀是基于图像引导的具有实时影像追踪治疗功能的立体定向放射治疗系统[1]，定位技术先进，定位精度高。与有框架的γ-刀等放疗设备定位过程不同，射波刀定位无需框架，定位分为摆位、靶区定位和动态治疗定位3个过程，并且可根据病变部位不同，选择4种不同类型的定位技术对病变进行追踪：颅内病变选择6d skull定位技术追踪，脊柱和脊髓病变选择xsight定位技术，受呼吸动度影响较大部位的肿瘤选择同步呼吸追踪定位系统 （即synchrony），其他部位软组织肿瘤可选择金标追踪。
射波刀摆位首先是由激光定位仪将病人治疗部位粗略移动到系统等中心的位置上 （isocrypost点）；然后根据成像系统报告在操作室内由计算机控制的全自动化治疗床来完成。射波刀治疗床可进行x、y、z轴3个位移和3个旋转共6个动度的调整。定位过程中，我们认为使用面罩或真空袋摆位固定时，在面罩或真空袋激光交叉点处作“+”字形标记，同时在眼眶等骨性标识点处进行标记，这样有利于更快速、准确地完成摆位过程。
射波刀的定位系统由两部分组成，包括治疗室天花板上的两部x-线摄影机和治疗床两侧交叉相对的非晶硅数码影像探测器。射波刀应用人体骨骼结构作为参考框架，首先根据病人ct数据合成一对drr影像作为标准，影像系统在治疗过程中每个治疗节点上提供一对实时影像，影像经过数字化处理，与ct数据合成的drr影像进行重叠，判断两组影像x、y、z轴的位移和旋转偏差 （图1），并能指导机械臂快速以0.1 mm和0.1°精度进行修正[2]。为确保射波刀治疗精度在亚毫米水平，我治疗中心drr影像是在ct检查层厚1.25 mm，层数200～250层的连续无间隔扫描条件下合成的。治疗过程中验证次数根据治疗部位靶点的移动幅度来决定。颅内病变靶点尽管移动幅度小，但是重要组织较多，因此需多次验证。本组选择每4～5个节点验证一次的方法已能满足精度要求，本组21例颅内病变28个靶区66分次，从机械臂x、y、z轴的位移和旋转偏差曲线可见本组的治疗过程顺利 （图1）。
射波刀系统治疗脊髓及脊椎周围肿瘤时，采用创新性的xsight 定位技术，它是通过在目标靶区设定81个交点64个网格，通过比对实时影像和ct 数据合成drr影像在网格内的骨性标志来实现 （图2），网格内骨性标志重叠率越高，精度越高。本组8例脊椎肿瘤病人中，7例重叠率达80%以上，仅1例因椎体骨质破坏，骨性标志重叠率为40%。射波刀系统治疗脊髓及脊椎周围肿瘤时，由于体表的骨性标志点不明显，给ct和mri影像融合过程中种子点的选择带来困难。因此，本组在ct和mri定位检查时，采用在体表相应椎体平面呈“△”固定3个维生素e胶囊的方法解决了种子点的选择问题。维生素e胶囊在ct和mri影像中显示良好，使影像融合过程快捷、顺利，降低了影像融合误差的概率。另外，治疗胸椎肿瘤时，治疗前在椎体相应的体表部位放置金属标记物，可以弥补胸椎缺乏骨性特征的不足，有利于缩短定位时间。
射波刀采用比门控技术更加先进的同步呼吸追踪定位系统，追踪受呼吸动度影响较大的体部肿瘤。它是由天花板上synchrony 摄像机组和固定在同步呼吸追踪背心上的红光二极管发生器 （led） 组成。为了追踪目标靶点，第3代射波刀需要在靶区周围植入4～6基准 （图3）。植入基准数越多，呼吸追踪靶点越可靠，但是发生气胸和出血的潜在危险性也越大。本组仅植入1个基准，采用xsight定位技术追踪定位靶点的3个旋转，然后，采用synchrony追踪靶点的3个位移取得良好的效果。体部肿瘤靶点移动度大，但重要器官较少，治疗精度要求相对较低。因此，本组4例体部肿瘤6个靶区29分次采用同步呼吸追踪定位系统，每5～7个节点验证1次，随访2～5个月，无放射性肺炎发生。
射波刀治疗系统是目前惟一采用人体骨骼结构作为参考框架的定位治疗方法，可治疗全身肿瘤[3]，使传统的机械定位跨越到实时影像追踪定位时代。本组临床应用的初步体会：射波刀具有无框架、重复性好、精度高、摆位简捷等优点。定位重复性好使射波刀大剂量低分次重复治疗得以实现，可以射杀和消融肿瘤细胞。
致谢：衷心感谢荣军总医院陈光耀博士、美国accuray公司付东山博士和邹文峰工程师对本项工作的支持和帮助！
【参考文献】
[1] pham c j, chang s d, gibbs i c, et al. preliminary visual field presevation after staged cyberknife radio- surgery for perioptic lesions [j]. neurosurgery, 20xx, 54(4): 799-812.
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[3] kuo j s, yu c, petrovich z, et a1. the cyberknife stereotactic radiosurgery system: description, installation, and an initial evaluation of use and functionality [j]. neurosurgery, 20xx, 53(5): 1235-1239.
第二篇 后腹腔镜下快速输尿管切开取石术的技巧_外科论文
20xx年11月至20xx年10月，我院共开展后腹腔镜下输尿管切开取石术48例，均取得成功，手术时间平均57.2min，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组48例，男28例，女20例，年龄21-58岁，平均35.4岁。所有患者均通过b超、kub+ivu或ct检查明确诊断。其中输尿管上段结石35例(左侧24例，右侧11例)，输尿管中段结石13例(左侧6例，右侧7例)，均有不同程度的肾积水。结石大小0.8-2.1cm，结石滞留时间25d-3月。其中12例术前经体外冲击波碎石(eswl)1-3次，5例术前经输尿管镜碎石(ursl)治疗，2例经eswl和ursl联合治疗，结石均未排出。Www.0519news.com
1.2 手术方法 采取全身麻醉，90°健侧折刀卧位。根据王勤章等[1]报道的方法制作后腹膜腔隙。三孔中置入相应的腔内操作器械及监视镜，建立co2气腹，压力为1.33-2.00kpa。逐渐分离出输尿管。在结石的上方，用babcock钳夹住输尿管壁以防结石移动，用电钩纵行切开结石段输尿管壁，钳出结石并切除息肉，从切口处置入双“j”管。50可吸收线缝合输尿管切口。
2 结 果
本组48例手术均成功。手术时间50-82min，平均57.2min；术中失血15-60ml，平均26ml；术后均未使用镇痛剂，未输血；术后第2天即可下床活动；住院时间4-7d，平均5.1d；4例术后发生漏尿3-6d，其余术后2-3d即拔除创口引流管。双“j”管于术后4-6周经膀胱镜拔除。术后随访2-37个月，b超和kub+ivu等检查显示无输尿管狭窄，肾积水较术前减轻或消失。
3 讨 论
后腹腔镜下的输尿管切开取石术在国内外开展了10余年，随着操作改进和技术进步，手术时间逐渐缩短。但由于输尿管切开缝合和双“j”管留置等技术未能得到妥善的解决以及存在尿漏，输尿管狭窄等并发症使得其在临床上的应用受到限制[23]。本组手术时间为57.2min，通过完善了trocar的建立、结石的定位、切开缝合和内引流等问题，并发症较少，近期疗效满意。我们总结如下：①先于腋后线12肋缘下方作长约2-3cm的切口，用血管钳钝性分离肌层、腰背筋膜后，用手指进入后腹膜腔进行分离，将肾筋膜钝性撕开并将腹膜向内推开，尔后将自制的水囊放入肾筋膜内注水充分扩张后腹膜腔。再从切口伸入手指作引导，在腋中线髂棘上方处作一切口置入10mm trocar，冲气后放置腹腔镜直视下尽量剥离腹膜，使腹膜尽量向腹侧游离后在肋弓下方2cm紧帖腹膜置入5mm trocar。②后腹腔镜输尿管切开取石术中快速准确找到结石段输尿管是加快手术进程、减少术中出血和并发症的重要保证[4]。术前kub平片可大致确定结石所在区域，在gerota筋膜内找到肾下极，在此水平腰大肌前寻找输尿管，用吸引管从后向前纵行分离脂肪组织，比较容易找到输尿管，沿扩张的输尿管分离到黏连或狭窄处，即可找到结石。结石嵌顿处的输尿管一般呈梭形膨大，与局部周围组织常有黏连，其上方输尿管扩张，触之有硬物感，有助于分辨。③切开输尿管前先用babcock钳固定结石上方或结石上方输尿管将其固定，避免结石上移并有利于切开，于结石段输尿管中上1/2向近端纵行切开全层输尿管，切口稍长于结石长度，再用分离钳将结石充分游离后完整取出并切除息肉组织。不可因为对切口缝合的顾虑而只作小切口而强行取石，导致碎石残留或输尿管损伤。对于多发结石应首先在结石最上方固定输尿管，酌情取单切口或多切口分别取石[5]。④在体外用两段导丝分别捅入双“j”管膀胱端和肾盂端，使其伸直，从背侧trocar处切口放入术野，直视下将带导丝双“j”管先向下通过输尿管切口送入膀胱，退出膀胱端导丝，再将另一头向上送入肾盂，抽出肾盂端导丝，将双“j”管位置稍作调整。挤压膀胱，见有尿液从双“j”管侧孔溢出，证明置管成功。置双“j”管不仅可以探查输尿管的通畅情况，也可减少或避免术后尿漏和输尿管狭窄[6]。⑤输尿管切口的缝合采用50薇乔的前端稍弯雪撬针线，取其针端10cm左右，缝合1-3针使输尿管切口对合即可；采用间断缝合，缝合和打结方法与开放手术的方法类似，打第一结时可采用外科结，张力较大时，需要助手用弯钳固定线结。
总之，后腹腔镜操作中trocar的最佳安置、准确的解剖定位、良好的尿路内引流、娴熟的切开缝合技术是进行后腹腔镜下输尿管快速切开取石术的关键。
【参考文献】
[1]王勤章，丁国富，李令勋，等. 后腹腔镜输尿管切开取石术(附31例报告) [j]. 现代泌尿外科杂志, 20xx, 11(1):1214.
[2]nualyong c, taweemonkongsap t. laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteric calculi [j]. j med assoc thai, 1999 (82):10281033.
[3]gaur dd, trivedi s, prabhudesai mr, et al. laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and longterm followup [j]. bju int, 20xx, 89(4):339343.
[4]祖雄兵，张晓波，齐琳，等. 后腹腔镜技术治疗输尿管结石的临床价值 [j]. 中华泌尿外科杂志, 20xx, 26(2):104106.
[5]谢艳会，张轶席，陈湘，等． 后腹腔镜输尿管切开取石术15例报告 [j]. 中国内镜杂志, 20xx, 8(9):6869.
第三篇 多次手术治疗马尾部硬脊膜内外沟通性脊膜瘤伴顽固性疼痛1例_外科论文
【关键词】 马尾 脊膜瘤 疼痛 手术
病历摘要 女性，43岁，因腰背部剧烈疼痛入院。20xx年4月，病人出现腰背部及双下肢持续性刺、胀痛，双下肢无力，感觉减退；mri显示l4~5脊膜瘤 （图1a）。20xx年11月，病人疼痛剧烈，完全丧失行走能力，排尿困难，而行椎管内肿瘤切除术。术后病理确诊为脊膜瘤 （who ⅱ级）。20xx年1月复查mri，显示肿瘤残留 （图1b），予外放射照射治疗25次，肿瘤未得到有效控制，于20xx年3月再次行肿瘤切除术。20xx年5月，mri显示残留肿瘤继续生长 （图1c）。病人疼痛更剧烈，为烧灼样、刀割样或胀痛，伴切口瘢痕左侧压痛。20xx年7月行第3次肿瘤切除术，术中发现脊髓背侧平l2下缘至l3下缘有一脑脊液囊肿，剪开囊壁，见其腹侧面偏左侧为直径约1 cm圆形空洞，与蛛网膜下腔相沟通，内见烂鱼肉样肿瘤组织，予分块刮除。继续循瘤体向其尾端探查，显露l3下缘至l4水平硬脊膜囊，发现硬膜内马尾神经向后推挤并显著变薄，与背侧硬脊膜黏连极严重。在马尾神经间隙向腹侧探查，发现左腹侧肿瘤组织位于硬脊膜内外，侵蚀l4椎体后1/3，同时通过l3、l4椎间孔向腹腔内生长，予逐步分块吸除。显露硬脊膜囊右腹侧面，发现同质肿瘤组织，予全切除。取硬脊膜补片修补硬脊膜囊缺损。术后双下肢疼痛和切口旁压痛完全消失。mr复查显示椎管内肿瘤全切除 （图1d）。随访3个月，疼痛无复发。
2 讨论
本例特点：①确诊为马尾部硬脊膜内外沟通性脊膜瘤；②经最初2次手术部分切除肿瘤联合外放射治疗，疼痛缓解均不明显；③经第3次肿瘤全切除后，疼痛症状最终消失。WWw.0519news.com本例治疗体会：①力争早期诊断和早期手术。②术前应反复比对影像学资料和临床表现，定位务必确切，否则极易残留瘤块。③术中应注意充分探查椎管各个解剖部位，综合使用各种显微手术器械，力争显微全切除肿瘤。④术中须行电生理监测，尽量避免手术副损伤。⑤及时充分止血，时刻保持术野干净，保证操作无误。⑥因囊肿一般无法自行消失和闭合，故肿瘤切除后，应力争行硬脊膜囊修补重建，减少术后脑脊液囊肿形成。必要时采用硬膜修补片＋医用生物胶封闭。⑦对术后疼痛缓解不满意，肿瘤有残留或复发者，应积极考虑再次手术。⑧放疗效果不理想，特别是对于肿瘤伴发的剧烈疼痛，完全无效。
第四篇 颅中窝内外沟通性肿瘤的显微外科治疗_外科论文
microsurgery for intra and extra middle skull base tumors: ysis of 16 cases
fan fengshi, wang zhenggang, zhang xudong, et al.
department of neurosurgery, bethune peace hospital of pla, shijiazhuang 050081, china
abstract: objective to explore the experiences of microsurgery for intra and extra middle skull base tumors. methods clinic data from 16 patients with intra and extra middle skull base tumors were yzed retrospectively. the tumor was removed via frontotemporal- zygomatic approach) in 13 cases, and in combination with caldwell-luc approach in 1, and with mandibular swing approach in 2. results tumor was totally removed in 12 cases, and subtotally in 4. the early postoperative complications included the cranial nerves injury in 6 cases, cerebral spinal leakage in 2, malocclusion in 2, and wound infection in 1. there was no operative mortality. conclusion the frontotemporal-zygomatic approach is a better way for resection of intra and extra middle skull base tumors. during the operation, tumor can be revealed and resected by cutting off the mandibular condyle, draining the cerebrospinal fluid for lowering intracranial pressure, in combination with the excellent visualization of the tumor and change of the head position. if the tumor invades the parapharygeal space and nearby vital structures, or the maxillary sinus, the combined approaches including cutting off the mandibular bone, is indicated.
key words: cranial fossa, middle; penetrating tumors; microsurgery
颅中窝底与颞下窝毗邻，临床常见颅中窝肿瘤向下突破进入颞下窝或翼腭窝，或咽旁肿瘤进入颅中窝，两者的治疗传统上分属于不同的学科，且治疗相当棘手。WWw.0519news.COm2000年1月~20xx年2月，我科一期手术治疗此类肿瘤16例，效果满意，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 男9例，女7例；年龄7～60岁，平均45岁。肿瘤最大上下径为4.5～10.5 cm。累及范围包括内侧蝶窦、海绵窦、眶上裂及眶腔、视神经孔，后方破裂孔区及颈内动脉、岩骨内结构、咽旁间隙，前方翼腭窝及上颌窦等。
1.2 临床表现 均表现为面部肿胀、畸形，眼球突出或视力障碍，张口困难，病侧头痛或面部疼痛，鼻塞，牙痛等。均行ct、mri检查，了解肿瘤的大小、形状、性质、累及的解剖结构等。5例行cta和三维图像重建，观察血供情况以辅助设计手术入路。
1.3 治疗方法 13例经额颞颧入路切除肿瘤：采用扩大翼点开颅，切口向下达耳屏前方，切开耳前腮腺组织，注意避开面神经主干。皮瓣沿颞深筋膜向前下分离，充分暴露颧弓及颧骨。沿咀嚼肌筋膜分离，避免损伤行走于皮下浅筋膜组织中的面神经分支。对5例皮瓣牵拉较紧者，在眶上孔处游离眶上神经，剥离眶内结构，使皮瓣较好地松弛。在颧弓切断前打好骨孔以备固定。前端在颧面孔处开始，尽量向前断离颧弓。将颞肌自颞骨面分离，以髁状突为蒂翻向下方。对5例暴露仍不充分者，采取部分切除髁状突和下颌关节脱位移动的方法，扩大显露。术中根据肿瘤大小及颅内侵犯情况，在额颞处形成合适大小的游离颅骨瓣，充分去除蝶骨嵴，开放备用的腰池脑脊液引流管，降低颅内压。自硬膜外探查并开始切除颅内肿瘤。由于颅内肿瘤的切除以及颅内压降低，在自动牵开器辅助下形成了向下切除颞下窝肿瘤的通道，凭借显微镜的良好照明以及头位变换，消除了盲视性，可逐步分块切除颞下窝肿瘤。
3例采用联合入路：在扩大翼点入路基础上，加行下颌截骨入路2例，另1例加行上颌窦前 （luc） 入路。当上颌窦肿瘤向翼腭窝或颞下窝发展，侵及颅中窝时，加用口内上颌前入路既可切除局部肿瘤，亦可配合切除颅底部位肿瘤。截断下颌骨后可充分显示侵及咽旁间隙，与颈部大血管、后组脑神经关系密切的肿瘤。术毕应用钛板修复下颌骨。
2 结 果 （图1）
病理结果：神经鞘瘤4例，神经纤维瘤3 例，局部癌肿侵犯3 例 （包括上颌窦癌2例，中耳鳞癌1例），脑膜瘤3 例，胆脂瘤、纤维血管瘤和纤维肉瘤各1例。肿瘤全切除12例，次全切除4例。术后近期并发症包括：第ⅴ、ⅶ、ⅷ、ⅻ脑神经损伤6例 （其中引起面部麻木4例，伸舌偏移1例，周围性不全面瘫1例），脑脊液漏2例，咬合错位2例，及伤口感染1例。无手术死亡。本组11例获得随访，时间1~3年8例，其中复发2例，均为恶性肿瘤；3~5年3例，均恢复日常生活，局部无复发迹象。
3 讨 论
颅中窝是头颅与面颅重要的交界区，此处骨质较薄弱，且有许多内外沟通的神经、血管通道。原发于颅中窝的肿瘤可以穿过颅底侵入颞下窝、翼腭窝、咽旁间隙，下方肿瘤亦可侵入颅中窝及鞍旁结构。虽然现代影像技术如mri、cta、ct、三维重建等为准确掌握肿瘤的大小、血供、侵犯范围等手术资料提供了良好的条件[1-3]，但该部位结构复杂，涉及多个学科，如何以最小的组织损害和最少的功能障碍达到最完善的肿瘤切除，仍然是治疗的难点。
close等[4]首先采用耳后额颞-颞下窝入路切除肿瘤，成为了此类手术方式的范例；该术式切断外耳道，游离面神经，断离颧弓及下颌骨，形成较开阔的颞下窝术野，特别适用于肿瘤侵犯岩骨结构、听力受损、术中同时行颞骨次全切除的病例。mickey等[5]将手术切口前移，设计成耳前额颞-颞下窝入路；该入路避免了外耳道离断，减少了污染机会和耳道受损，且达到了同样的手术显示，因而成为各种改良术式的基本术式。
本组主要采用扩大的额颞颧手术入路，结合应用手术显微镜，肿瘤切除满意且创伤较小。由于采用自颧面孔处离断颧弓、切除喙突等措施，可以自颅底低位开始至显微镜下切除颅中窝病变，从而形成向下的手术空间。切除颅底肿瘤时，注意紧贴颅底找到出入卵圆孔的三叉神经下颌支、前方的眶上裂外侧缘及最内侧的翼外板结构，将它们作为术中参考解剖标志。注意保护海绵窦结构。非海绵窦起源的肿瘤多为推挤脑组织，很少直接侵入，能够找到肿瘤硬膜分界面。腰椎穿刺放液及颅中窝肿瘤的切除，使颅外肿瘤手术通道得以形成。向后发展的良性肿瘤常边界清楚，可首先进行囊内切除，减少肿瘤体积，使瘤体松动，然后沿边界分离包膜并全部摘除。恶性肿瘤则电凝止血后分块切除，术中尽量采用“无瘤”原则，彻底切除受侵犯的非主要结构 （翼肌、侵蚀骨质等）。上颌窦内肿瘤向后穿破后壁进入颞下窝时，可联合应用上颌窦前入路，从前后两个方向切除肿瘤。肿瘤侵入眶腔时，可将眶外侧壁游离后切除肿瘤，但应尽量保留眼内容物，避免眼球摘除，防止术后出现明显的眼球塌陷畸形。术毕应用小钛板将眶壁固定，保持术后外形基本完好。本组对1例侵及眶腔的上颌窦癌施行了该种扩大术式，效果满意。
关于下颌骨截骨的应用，tandon等[6]认为：当颈内动脉被肿瘤推向内侧，或向后侵犯到达咽旁间隙，或肿瘤体积超过8 cm时，需要切开下颌骨暴露肿瘤。本组资料表明：出现这种情况需要综合肿瘤的性质、大小，尤其是向后侵犯颈内动脉及后组脑神经的程度等，决定切开与否。本组利用灵活的头位变换、显微镜照明和扩大经额颞颧入路，对黏连不甚严重的肿瘤均可彻底切除，保护了下颌的正常咬合功能，减少术后面部畸形，且节省手术时间。恶性肿瘤侵犯下颌关节，引起张口受限时，在尽量保留下颌关节结构的基础上，应切除受侵犯的髁状突和部分升支上段，术后张动可得到改善，而咀嚼无明显影响。本组1例肿瘤累及下颌关节并侵入附近硬膜外腔，将该处关节结构磨除，并截除下颌孔上方受侵骨质，肿瘤得以彻底切除。
当肿瘤向咽旁侵犯并累及颈内动脉，甚至岩骨、枕髁受累，肿瘤范围广泛时，截断下颌骨可更充分地暴露肿瘤，避免手术引起严重的血管、神经损伤。临床常用的下颌骨截骨方式包括下颌骨正中截骨、颏孔前截骨、下颌角截骨、下颌孔上水平截骨等，各种术式均有一定的利弊和适应证。本组2例联合下颌骨升支截骨并外旋、游离以保护面神经，避开下颌孔处的下齿槽神经，将颈内外动脉、咽旁间隙充分暴露，明显扩大了手术范围；术后钛板固定，恢复咬合功能，效果较好。
颅底硬膜由于肿瘤侵蚀而容易破漏，术毕需用筋膜严密修补，并用生物胶封闭，尤其当术野涉及鼻窦、口腔时更应注意，以防止颅内感染。颅中窝底缺损小于2 cm时可不予修复，较大时则可修剪适当钛板，弥补缺损并用钛钉固定。切除肿物后，遗留的残腔可用抗菌药物反复冲洗，用转移颞肌瓣、纤维蛋白海绵、腹壁脂肪等填充死腔，并置外引流管。对恶性肿瘤一般于术后3周应采用适形放疗或γ－刀治疗，以防止肿瘤复发。
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第五篇 小儿头皮静脉穿刺一次成功技巧_外科论文
【关键词】 小儿 头皮静脉穿刺 技巧
0引言
小儿头皮静脉穿刺是儿科疾病常用的治疗方法. 小儿头皮静脉较细，由于头皮松紧度、深浅度不同，加上患儿病情各异，哭闹挣扎不配合，针头进入血管不回血等现象，加大了小儿头皮静脉穿刺的难度. 如何提高一针穿刺成功率，减少患儿痛苦，一直是护理人员思考的问题. 根据多年临床经验，我们总结出一种易掌握的小儿头皮静脉穿刺方法，在实际工作应用中效果较好，现介绍经验如下：
1方法
剃净进针部位及周围皮肤的毛发，范围以易于固定为标准. 将患儿放置在床，与床缘呈90°，头部枕小枕，以舒适为宜. 实施穿刺者坐于患儿头端，由其家属或护士协助固定，用薄单或毛巾被包裹患儿肩部、手臂，双肘支于床面，双手扶稳患儿颧骨、颊部及下颌部. 对于不清晰的血管，可采用轻压穿刺部位皮肤方法，使静脉充盈清晰. 如果直视观察不到血管，也可以采用从侧面观察血管充盈度掌握血管走向的方法. 常规皮肤消毒待干，选用4.5～5号头皮针，将针头后面的输液管反折. 穿刺者用右手拇指和食指持稳针柄前后方凹陷处，待针尖离穿刺部位0.3～0.5 cm处，以与穿刺点平面适宜的角度快速进针，针尖全部入皮下时，松开反折处输液器，使针管内的压力小于静脉压力，形成负压. 继续进针，有落空感，停止进针，稍等片刻，见回血后，根据血管的曲直走向再平行进针少许，穿刺成功后固定.
2结果和讨论
此种方法简便易行，改变了以往用注射器配合抽吸回血的方法，节约了材料，避免了输液接头的污染，提高了穿刺成功率，减少了因反复穿刺给患儿在原有病痛上又增加新的痛苦，避免了纠纷和投诉的发生，提高了工作效率和护理质量工作，值得推广.
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