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肿瘤（tumour）是指机体在各种致瘤因子作用下，局部组织细胞增生所形成的新生物（neogrowth），因为这种新生物多呈占位性块状突起，也称赘生物（neoplasm）。研究发现，肿瘤细胞会出现不同于正常细胞的代谢变化，同时肿瘤细胞自身可通过糖酵解和氧化磷酸化（OXPHOS）之间的转换来适应代谢环境的改变。2019年，Cancer Cell最新刊登了一篇文章，研究人员发现在禁食状态下使用二甲双胍可以显著抑制肿瘤生长，并提出PP2A-GSK3β-MCL-1通路可能是肿瘤治疗的新靶点。膀胱肉瘤样癌的诊断与治疗(附2例报告)_外科论文五篇如果你对此篇文章有什么独特的建议，请告诉我们！
第一篇 膀胱肉瘤样癌的诊断与治疗(附2例报告)_外科论文
【摘要】 目的 提高对膀胱肉瘤样癌的认识和诊治水平。方法 2例膀胱肉瘤样癌患者的临床资料并结合文献进行讨论。2例患者均有肉眼血尿或伴有膀胱症，膀胱镜检查为实体瘤，表面有坏死组织；病理表现，肿瘤主要由移行上皮癌细胞和恶性间叶细胞(梭形或多形性细胞)组成，之间可见移行过渡；免疫组化ｃｋ(+)、cea(+)、a(+)。结果 2例ⅰ期治疗均行经尿道膀胱肿瘤电切，术后常规膀胱灌注，1例术后5个月死于肿瘤复发及多处转移；1例半年后复发改行部分膀胱切除，至今健在。结论 膀胱肉瘤样癌是一种高度恶性、预后差的肿瘤。确诊需依赖病理和免疫组织化学检查，早期诊断和采用膀胱部分切除或根治性切除，是改善预后的关键。
【关键词】 膀胱肿瘤 肉瘤样癌 诊断 治疗
膀胱肉瘤样癌是一种少见的恶性肿瘤，检索国内文献罕有报道[12]。20xx年-20xx年我院共收治2例，术前均误诊为膀胱移行细胞癌。为总结经验教训，提高对本病的认识，现结合文献报告如下。
1 临床资料
例1，男，76岁。因排尿不畅、夜尿增多2年，伴间歇性无痛性肉眼血尿2月，于20xx年9月19日入院。患者自诉排尿费力，尿线变细，夜尿次数3-4次。2月前出现无痛性肉眼血尿。体检：生命体征无异常，直肠指检前列腺ⅱ度肿大，沟变平，未触及结节。WwW.0519news.coMb超检查显示前列腺大小为6.0cm×5.1cm×4.9cm，膀胱三角区有一直径4cm肿物；ct检查显示膀胱实性占位，直径4.2cm，膀胱壁欠光滑，周围未见肿大淋巴结。尿常规红细胞，白细胞1-2/hp，psa 6μg/l。ivu检查双肾功能正常，双肾无积水，膀胱占位性改变。行膀胱镜检查见前列腺三叶增生，膀胱三角区偏右侧见一菜花样肿物，直径约4cm，表面有坏死组织，右侧输尿管开口被瘤体遮挡看不清，左侧开口无异常。病理活检报告为膀胱移行细胞癌ⅱ级。遂在硬膜外麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术(turbt)+前列腺中叶切除。术后病理报告为膀胱肉瘤样癌，高度恶性；前列腺增生。免疫组织化学染色示ck(+)，a(+)。术后行卡介苗灌注治疗，卡介苗60mg+ns 50ml，每周1次共6次，后每两周1次共4次。患者家属拒绝进一步治疗，随访5个月患者死于局部复发及多处转移。
例2，女，84岁。尿频、尿急3个月，于20xx年12月16日入院。查体：一般情况好，尿常规红细胞()，白细胞3-4/hp，蛋白(+)。ivu示膀胱右后侧壁6cm×5.5cm充盈缺损，边界欠光滑，双肾功能良好。b超、ct提示膀胱癌。尿脱落细胞学检查3次，2次查见肿瘤细胞。膀胱镜检查示膀胱底部偏右侧，有一直径约6cm的肿块，表面有坏死，双侧输尿管开口正常。病理活检报告为膀胱移行细胞癌。行经尿道膀胱肿瘤电切术(turbt)。术后病理诊断：膀胱肉瘤样癌侵及浅肌层。免疫组化染色：ck(+)，cea(+)，a(+)。术后每周1次米托恩醌10mg+ns 50ml膀胱灌注，6次后每2周1次，共10次。随访：3个月时复查泌尿系b超见膀胱底部局部膀胱壁增厚，6个月患者再度出现尿频、尿急症状。b超检查见膀胱肿瘤复发直径约7cm。于20xx年5月11日行膀胱部分切除术，术中见肿瘤位于膀胱底部原手术疤痕的下缘，术后病理为膀胱肉瘤样癌侵及浅肌层。术后每周1次丝裂霉素20mg膀胱内灌注化疗，6次后每2周1次，共10次，随访至今健在。
2 讨 论
肉瘤样癌是一种少见类型的癌，可以发生在全身许多部位，但以呼吸道、消化道最为常见，发生于膀胱的迄今文献报道不足200例，是一种高度恶性的肿瘤。发病率不足膀胱恶性肿瘤的0.3%。膀胱肉瘤样癌多发生于60岁以上的老人，男女发病比例约为3∶2，血尿、尿痛及尿路感染为最常见的症状[38]。膀胱肉瘤样癌多为单发，无明显好发部位。超声及ｃｔ检查表现为质地不均的实性肿块，病灶在ｃｔ平扫和增强后表现为低密度。膀胱镜下大多是息肉状、外生性或蕈状、状或带蒂状生长，与其他膀胱肿瘤难于鉴别。肿瘤表面凹凸不平，多见有坏死及炎性渗出物。本组2例均呈息肉状，临床表现为肉眼血尿或伴尿频、尿急，与文献报告相似。大体标本：可呈巨大结节状或息肉状，肿瘤直径多为2-12cm，质较脆，切面灰白或呈灰白暗黄色，其间有灶性出血坏死[6,8]。镜下：主要由梭形细胞组成，像肉瘤。除梭形细胞肉瘤样区域外，有明显的恶性上皮性成分，可与肉瘤样成分混合存在。如仔细观察可见他们之间有移行状态存在，因此实际上他们是肉瘤样低分化癌。超微结构显示，肉瘤区有不同数量的梭形细胞具有桥粒和张力微丝等上皮特征。用角化蛋白质克隆抗体作免疫组化染色，可见肉瘤区呈灶性阳性或单个细胞浆内染色，说明肉瘤成分中的梭形细胞含有上皮型中间微丝，提示肉瘤成分是癌细胞间叶化生演变而来[9]。
膀胱肉瘤样癌的诊断依靠组织病理学检查，免疫组化染色对诊断肉瘤样癌有重要价值，表现为ck、cea、肌红蛋白表达阳性反应[10]。由于该肿瘤上皮成分常位于肿瘤表面，肉瘤成分位于肿瘤的深部[11]，加之肿瘤表面有坏死组织，活检时应在肿瘤基底部尽可能深部组织取材，以提高诊断准确性。本组2例术前病理活检均误诊为移行细胞癌，说明掌握取材深度对本病的诊断有重要意义。提示膀胱镜检查时发现巨大实体瘤且表面有渗出坏死者，需多点深处取材，可减少误诊。肉瘤样癌与癌肉瘤不易区别，二者从病理学上可加以鉴别，但对治疗没有太大的指导意义。一般认为肉瘤样癌起源于上皮组织，免疫组化染色见肉瘤成分仍表达上皮组织标记，形态学上在癌与肉瘤成分间存在有移行区。癌肉瘤的组织成分表达间叶组织标志物平滑肌特异性肌动蛋白、肌动蛋白、骨连接蛋白等，而上皮组织标志物ck及ema等表达阴性，癌细胞成分也不表达间叶组织标记物，同时形态学上癌肉瘤两种成分不存在明显的过渡移行区。此外，当肉瘤样癌仅表现为单一梭形细胞或多形性细胞，而上皮表型为阴性时，应与其他恶性肿瘤相鉴别。本组2例，在形态学上癌和肉瘤样成分存在明显过渡移行区，免疫组化标记肿瘤癌成分同时表达ck、cea、a，故诊断为膀胱肉瘤样癌。
本病组织分化低，恶性程度高，发展迅速，预后极差，手术切除是治疗膀胱肉瘤样癌的首选方法。但由于膀胱肉瘤样癌常有肌层浸润或淋巴结转移，并可累及输尿管和肾盂，出现远隔血运转移，临床上往往难以行根治性膀胱切除，常采用经尿道肿瘤电切、膀胱部分切除、放疗及化疗等，预后较差[35,1213]。lopezbeltran等报道几乎没有长期存活病例，平均生存期10个月[10]。本组2例由于术前诊为移行细胞癌，ⅰ期处理均行经尿道膀胱肿瘤电切加膀胱内局部灌注化疗，其中1例术前未发现转移病灶，肿块边界清楚、活动，行经尿道膀胱肿瘤电切，术中未发现肿瘤有肌层浸润，术后半年内死于肿瘤复发和远处转移，说明肿瘤易早期发生血行转移；另1例随访半年复发，改行部分膀胱切除，至今健在。由于肉瘤成分常于尿路肌层下浸润性生长，经尿道电切并不能清除所有肿瘤组织，膀胱内局部灌注化疗可能也达不到有效治疗浓度。因此尽可能采用膀胱部分切除，患者条件允许可行根治性膀胱切除，配合放疗和(或)化疗可提高远期疗效。由于患者多年龄较大体质差，加之临床很难与常见膀胱肿瘤相鉴别，术前不能确诊，盲目行过大的手术并不一定能延长患者生存时间和提高生存质量。改善预后的关键是提高对膀胱肉瘤样癌的认识和诊断水平，早期发现、早期处理。
【参考文献】
[1]聂明，季天佑，何顺祥，等. 膀胱肉瘤样癌1例 [j]. 临床泌尿外科杂志, 20xx, 17(2):65.
[2]隋战胜，孙喜国. 膀胱肉瘤样癌1例 [j]. 临床泌尿外科杂志, 20xx, 17(9):476.
[3]ikegami h, iwasaki h, ohjimi y, et al. sarcomatoid carcinoma of the urinary bladder:a clinicopathologic and immunohistochemical ysis of 14 patients [j]. hum pathol, 2000, 31:332340.
[4]torenbeek r, blomjous ce, de brtin pc, et al. sarcomatoid carcinoma of the urinary bladder.clinicopathologic ysis of 18 cases with immunohistoche mical and electron microscopic findings [j]. am j surg pathol, 1994, 18:241249.
[5]lopezbeltran a, rothenberg hj. carcinasarcoma and sarcomatoid carcinoma of the bladder: clinicopathologic study of 41 cases [j]. j urol, 1998, 159:14971503.
[6]jones ec,young rh.myxoid and sclerosing sarcomatoid transitional cell carcinoma of the urinary bladder: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 25 case [j]. mod pathol, 1997, 10:908916.
[7]young rh,wick mr,mills se.sarcomatoid carcinoma of the urinary bladder.a clinicopathologic ysis of 12 cases and review of the literature [j]. am j clin pathol, 1988, 90:653661.
[8]perret l, chaubert p, hessler d, et al. prinary heterologous carcinosarcoma (metaplastic carcinoma) of the urinary bladder: a clinicopathologic, immunohistochemical, and ultrastructural ysis of eight cases and a review of the literature [j].cancer, 1998, 82:15351549.
[9]lopez beltran a, pacelli a, rothenberg hj, et al. carcinosarcoma and sarcomatoid carcinoma of the bladder: clinicopatholoical study of 41 cases [j]. j urol, 1998, 159:14971503.
[10]夏同礼.现代泌尿病理学 [m]. ：卫生出版社, 20xx:295299.
第二篇 腹腔镜切肝联合纤维胆道镜治疗左肝内及胆总管结石7例报告_外科论文
【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜下免切开胆总管治疗左肝内及胆总管结石的适应证与手术疗效。方法 对7例胆总管免切开腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管及左肝内胆管结石伴肝叶纤维化病例的临床资料进行回顾性。结果 6例患者成功行腹腔镜胆囊切除、左肝外叶切除，经左肝断面胆管行胆道镜探查取石，手术时间145~295 min，术中出血240~750 ml，无输血。术后3~5 d左肝断面引流管均顺利拔除，无胆漏及腹腔内出血。1例胆总管有残余小结石，予以内镜下括约肌切开术成功取出结石。术后患者住院时间为5~9 d，2个月后复查未见明显残余结石。1例因胆总管结石较多不易取出及结石有嵌顿导致手术失败，而行胆总管切开取石t管引流。结论 胆总管免切开腹腔镜联合胆道镜治疗左肝内及胆总管结石是安全可行的。
【关键词】 腹腔镜;胆道镜;肝切除;胆总管;胆结石
随着腹腔镜技术的开展，腹腔镜下胆总管切开取石和肝叶切除逐渐成为胆道外科的常规术式。肝内外胆管结石的传统手术方式为切除胆囊、胆总管切开取石，并根据肝内结石分布及肝叶纤维化情况行肝叶切除。我们自20xx年以来对7例左肝内胆管结石和胆总管结石的患者实施免胆总管切开腹腔镜下切除胆囊、左肝外叶，经左肝断面扩张胆管行胆道镜探查取石，手术疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例，男4例，女3例，年龄45~74岁，平均54.5岁，所有患者均有反复右上腹痛病史，其中4例有黄疸史，术前影像学检查均明确诊断，所有病例均为左肝内胆管结石伴肝叶萎缩和胆总管结石，胆总管及肝内胆管均有不同程度的扩张，胆总管直径1.4~2.5 cm不等。WWW.0519news.coM全组患者肝功能按child分级均为a级，无低蛋白血症，凝血功能均正常，且无腹腔镜手术禁忌证。
1.2 手术方法 患者仰卧位，上身稍高，脐下10 mm建立观察孔，于剑突下偏右建立12 mm主操作孔，左侧脐上腹直肌外侧和右侧锁骨中线肋缘下建立5 mm副操作孔。应用超声刀离断肝圆韧带、左三角韧带和冠状韧带，先分离第一肝门，阻断左肝外叶的肝动脉及门静脉分支并予以钳夹离断，如第二肝门暴露良好的可在切肝前分离肝左静脉主干或分支，予以钳夹或缝扎。超声刀切割离断肝组织，钛夹钳夹肝内较粗血管，开放左肝断面胆管。切除左肝外叶后创面止血，置入标本袋，放置肝组织和结石，从主操作孔置入胆道镜取出左肝内残余结石及胆总管结石，断面胆管可吸收缝线缝扎或加喷涂纤维蛋白凝胶止血。将标本袋从稍扩创的剑突下切口取出，予左肝断面放置引流管，从左侧操作孔引出体外。
1.3 结果 6例患者成功行腹腔镜切除胆囊、左肝外叶，经左肝断面胆管行胆道镜探查取石，手术时间145~295 min，术中出血240~750ml，无输血。术后3~5 d左肝断面引流管均顺利拔除，无胆漏及腹腔内出血。1例胆总管有残余小结石，予以内镜下十二指肠括约肌切开术成功取出结石。术后患者住院时间为5~9 d，2个月后复查未见明显胆管残余结石。1例因胆总管结石较多不易取出及结石有嵌顿导致手术失败，而行胆总管切开取石t管引流，恢复可，术后2个月顺利拔除t管。
2 讨论
腹腔镜下胆道探查取石及肝叶切除技术逐渐成熟并得到广泛开展，临床效果满意[1-2]。对于左肝内胆管伴有胆总管结石的患者胆总管免切开而间接通过左肝断面扩张胆管置入胆道取石也给腹腔镜胆道外科带来新的微创效果。
2.1 手术适应证 胆总管免切开的胆道探查往往给手术带来挑战，切除肝叶而清除左肝内胆管结石，然后经左肝断面胆管置入胆道镜取出胆总管结石，有较高的手术难度和结石残余风险。因此，需掌握一定的适应证：①胆总管及肝内胆管特别是左肝胆管扩张明显有利于胆道镜取石，而无肝门部胆管或左肝管局限性狭窄。②肝内结石局限于左肝外叶，或部分邻近的左肝内叶胆管，有肝叶切除指征。③胆总管结石较易取出而没有嵌顿，胆总管下端没有明显狭窄。本组成功完成手术的6例病例均符合上述特征。因此，对胆道本身及结石的情况有足够的了解，对手术的成功和疗效有很大的帮助，术前肝胆ct、胆胰管的核磁共振成像和术中胆道镜探查，了解胆管扩张程度、胆管内结石分布、胆总管下端及oddi括约肌狭窄情况，对手术的操作或是否更改手术方式有很大的指导价值。对于胆总管结石较多或嵌顿难以顺利取出，或胆总管下端有狭窄需要成型或改道或肝门周围胆管有狭窄或扩张不明显的在胆总管不切开情况下难以顺利解决问题，本组1例手术失败的原因就基于胆总管内结石较多且不宜取出。
2.2 手术难点及技巧 腹腔镜手术是在非直视条件下进行操作，同时肝脏有双重血供，血运丰富，切肝时容易出血，在腔镜条件下止血及控制肝脏血流不容易。在操作过程中一些关键部位的暴露不够彻底，术中胆道镜胆总管探查取石及肝脏断面胆管的缝闭及断面肝脏止血等都给手术带来难度。因此，良好的视野暴露、建立合理的操作孔及熟练的腹腔镜和胆道镜操作尤为重要。腹腔镜下通过观察镜头的有效调节和的摆动，可较好地翻动肝脏以达到更好的视野暴露。游离左肝外叶后向右钳夹牵拉肝圆韧带残端，同时向左侧拨左肝外叶可以较好地暴露肝脏切面，有利于超声刀切开肝脏组织和止血。对于大的血管可用钛夹钳夹，必要时可行腔镜下缝扎止血。腔镜条件下对第二肝门的解剖也有很好的视野，可较方便地游离左肝外叶肝静脉并予以有效钳夹或缝扎，加上必要的肝门阻断，可减少术中出血。我们曾对1例患者实施肝门阻断，游离肝十二指肠韧带，用细导尿管结扎后用可吸收钛夹钳夹结点而达到阻断肝门目的，切肝时几乎无明显出血。
该手术方式免切开胆总管而取尽胆总管结石，需要扩张胆总管及左肝内胆管，有足够的空间以利于胆道镜取石，但经过“长途跋涉”的胆道镜取石也需要一定的操作经验和配合。在切除左肝外叶后，通过断面扩张的胆管，置入胆道镜熟练而耐心细致地取出左肝内残余结石及胆总管结石。手术者不但需要熟练腹腔镜技术，而且必须熟练运用纤维胆道镜和丰富的肝胆外科手术经验。术中牵拉左肝断面胆管，使之和胆总管成角尽量小，剑突下主操作孔尽量往上靠，将肝脏充分游离而牵拉“下垂”，有利于胆道镜减少夹角进入左肝断面胆管，方便操作和取石。术中胆总管结石的取出难度大小往往影响手术时间，本组手术时间跨度大，就是受取石时间的影响。而且胆总管结石嵌顿往往造成手术失败，本组1例就因此而改行胆总管切开取石。因此，术前检查和术中探查评估对手术的成功和良好的疗效起到至关重要的作用。
没有胆总管t管减压及术中胆总管取石操作造成胆总管下端水肿等，术后胆道压力相对较高，肝脏断面的胆管生长愈合能力及出现胆漏后的愈合速度受到影响。因此肝脏断面胆管的缝合效果至关重要。我们的经验是可吸收缝线8字缝合胆管壁，如肝镰状韧带有足够的宽度，可将之覆盖胆管创面，予以间断缝合加固。本组未发现术后胆漏。
2.3 手术疗效 免切开胆总管行胆道取石真正体现了腹腔镜技术的微创特点，避免了胆总管漏的发生和放置t管的意外和并发症(如消化功能异常和术后生活质量下降)，而且腹腔镜肝叶切除是比较安全的手术操作[3-5]。本组6例患者顺利完成手术，术后恢复良好。
【参考文献】
[1] 江文枢，卢榜裕，蔡小勇，等. 腹腔镜左半肝切除治疗肝内胆管结石的临床研究[j]. 中华肝胆外科杂志，20xx，12(8)：518-520.
[2] 蒋飞照，屠金夫，尤和谊，等. 腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石[j]. 肝胆胰外科杂志，20xx，19(2)：103-104.
[3] 蔡柳新，方哲平，陈斌，等. 应用lpmod腹腔镜肝切除术19例报告[j]. 肝胆胰外科杂志，20xx，19(5)：320-321.
[4] chang s， laurent a， tayar c， et al. laparoscopy as a routine approach for left lateral sectionectomy[j]. br j surg，20xx， 94(1)：58-63.
第三篇 经腹膜后进路腹腔镜下肾囊肿去顶减压术(附65例报告)_外科论文
【关键词】 肾囊肿；腹腔镜；手术
肾囊肿在成人中很常见，约50%有肾囊肿[1]。需要治疗的肾囊肿可采用经皮肾穿刺抽吸(同时用或不用硬化剂)、开放性手术或腹腔镜手术[24]。腹腔镜下肾囊肿去顶减压术最早由hulbert等[2]报道。大多数均采用经腹腔径路，我们于1999年1月到20xx年10月采用经腹膜后进路腹腔镜下去顶减压术治疗65例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组65例，男36例，女29例，平均年龄42岁。囊肿直径5-15cm，平均9.8cm，其中右侧38例、左侧27例。其中32例均有患侧腹痛，症状的严重性采用直观类比疼痛评分表(0表示没有疼痛，10是想象中最疼痛的情况)，疼痛分值范围为6.5-9，平均7.2。超声和增强ct证实为偶发的单纯性肾囊肿，静脉尿路造影(intravenous urography, ivu)检查排除囊肿与集合系统不相通。
1.2 去顶减压方法 患者采用侧卧位并升高腰桥，手术台稍向前倾斜使腹膜和肠管远离套管的位置。取腋后线上距髂嵴上缘2cm处的1.5cm切口插入第一个套管，另两个穿刺套管采用腹腔镜直视下插入以避免损伤腹膜。wwW.0519news.COM腹腔镜下见囊肿表面覆盖的gerota筋膜变薄，蓝色的囊肿顶常容易辨认。如果囊肿位于前面、中间或前内侧，从肾脏外侧缘进行游离并向后牵拉以暴露其前部，采用顿性与锐性分离相接合的方式暴露囊肿，电切囊肿去顶，除了靠近集合系统或肾大血管的囊壁，其它残留囊肿的边缘和基底部都需要电灼，最后可用肾周脂肪组织填塞在囊肿的底部。术后于腹膜后腔留置一闭式引流管。对肾盂旁囊肿，腹腔镜手术前，插入输尿管导管，这样可在术中注入染料来排除集合系统的穿孔。
1.3 随访 患者术后3、12、24个月采用直观类比疼痛评分疼痛的程度和超声检查来确定有无复发，活动评估是通过询问是否恢复非重体力的活动、正常工作和完全恢复。
2 结 果
65例手术均获得成功，平均手术时间86min(48-170min)，估计失血量为80ml(40-200ml)，引流管24-48h后拔除。3例患者伤口感染，2例切口延迟愈合，1例肾盂旁囊肿去顶时损伤集合系统而尿漏，插入双j管，尿漏停止。平均住院时间3.4d(2-8d)，恢复非重体力活动、正常工作及完全恢复的平均时间分别是7、10、20d。平均随访时间13个月(3月-2年)，有症状的32例患者疼痛评分从术前平均7.6降到术后3个月平均1.3，而12个月后30例症状完全消失(93.8%)，2例术后12月疼痛无明显缓减。4例患者术后1年超声检查发现有囊肿复发，其中2例为肾盂旁囊肿，复发者囊肿直径术前6-11cm，复发时为3-4cm。
3 讨 论
良性肾囊肿的疼痛主要采用非甾体的抗炎药或治疗，当这些治疗无法缓解症状时，可能提示需减压。过去处理肾囊肿的方法有手术探查、开放去顶减压术，现可采用各种各样的微创治疗方法，例如经皮肾穿刺抽吸(注射或不注射硬化剂)、经皮造袋术、输尿管镜下囊肿造袋术和腹腔镜切除术[24]。
经皮肾穿刺抽吸后注射硬化剂复发率达32%[5]。经皮肾或输尿管镜下去袋术常需接触x线，缺乏远期效果的报道，而且需要拔除支架管，这也会增加患者的不适。腹腔镜有术后疼痛轻、住院时间短和康复快的优点.对于禁忌穿刺抽吸注入硬化剂的囊肿，而且患者拒绝开放手术以及穿刺抽吸注入硬化剂后复发囊肿或大于5cm的囊肿，我们均采用腹腔镜去顶减压术。
我们的实践证明经腹膜后进路腹腔镜去顶减压术可减少并发症及失血量、缩短手术时间和住院时间，并且恢复更快。持续性疼痛在93.8%的患者中得到完全缓解，影像学检查95.3%可以治愈。在我们诊治的患者中，有2例在术后12个月症状无明显缓减，b超提示肾囊肿复发，均为肾盂旁囊肿，考虑可能是术中囊肿壁切除不够充分。腹腔镜下肾盂旁囊肿的切除是泌尿外科医师棘手的问题，因为靠近门脉系统和集合系统。本组2例切除不充分，导致无症状的囊肿复发。肾盂旁囊肿的病例，术中输尿管内插入输尿管导管，有助发现畸形的集合系统和识别集合系统的损伤与否。
我们认为囊肿壁的充分切除，非肾盂旁囊肿残留囊壁予以电灼，所有的病例均应用肾周脂肪填塞残腔是降低术后复发的有效措施。
【参考文献】
[1]hemal ak. laparoscopic management of renal cystic disease [j]. urol clin north am, 20xx, 28(1):115126.
[2]hulbert jc, shepard tg, evans re. laparoscopic surgery for renal cystic disease (abstract) [j]. j urol, 1992,147(2):433a.
[3]fontaana d, porpiglia f, morra i, et al. treament of simple renal cysts by percutaneous drainage with three repeated alcohol injection [j]. urology, 1999,53(4):904907.
[4]yoder mb, wolf js jr. longterm outcome of laparoscopic decorication of peripheral and peripelvic renal and adrenal cysts [j]. j urol, 20xx,171(2):583587.
[5]okeke aa,mitchelmore ae, timoney ag. comparison of single and multiple sessins of percutaneous sclerotherapy of simple renal systs [j]. bju int, 20xx,87(2):280283.
第四篇 改良膀胱外输尿管隧道延长术治疗小儿巨输尿管(附10例报告)_外科论文
摘要：目的 观察改良膀胱外输尿管隧道延长术(lichgregoir法)治疗小儿巨输尿管的疗效。方法 改良膀胱外输尿管隧道延长术(lichgregoir法)治疗巨输尿管症10例，男8例、女2例。结果 全组10例，术后恢复顺利。原发性膀胱输尿管返流(vur)2例及输尿管囊肿1例，行排尿性膀胱尿道造影(vcu)检查，返流消失。输尿管末端狭窄3例经肾造瘘管造影，其余4例行静脉尿路造影(ivu)检查，7例输尿管均显影，vcu检查无vur发生。结论 改良膀胱外输尿管隧道延长术既能对巨输尿管做游离、松解、裁剪整形，又保留了原术式仅在膀胱外手术。
【关键词】 巨输尿管；膀胱输尿管返流；改良lichgregoir术
1 资料与方法
1.1 临床资料 10例患者，男8例，女2例。年龄6-8岁，平均3.5岁。手术侧别：左侧5例、右侧4例、双侧1例。原发疾病为：原发性vur 2例、原发性巨输尿管3例、继发性巨输尿管5例，其中输尿管末端狭窄3例，输尿管囊肿并vur 1例，输尿管异位开口1例。输尿管末端狭窄3例系肾盂成形术后，带肾造瘘管患儿，造影显示输尿管末端梗阻，其中本院2例，外院转入1例。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉下，取下腹部横切口，依次切开皮肤、皮下、腹壁肌层；将腹膜推移向上，显露膀胱；游离并松解迂曲、扩张的输尿管，于膀胱入口处切断，残端消毒缝扎；对输尿管做裁剪整形，即切除过长多余或病变输尿管；纵行切除部分扩张的输尿管壁，以60的dexon氨基酸合成线连续缝合输尿管切缘，缩小输尿管口径；输尿管内置直径3mm硅胶支架管或双“j”管。WWw.0519news.COM于膀胱后外侧壁肌层与黏膜之间，纵向潜行分离出可容纳输尿管之隧道，隧道长度2.5-3cm，将裁剪整形后的输尿管自膀胱黏膜下隧道穿过；膀胱黏膜剪开一小孔，与输尿管末端相对合，以60的dexon线间断缝合4-6针。细丝线间断缝合修补膀胱创口(图1)。术后常规膀胱引流，可采用2种方法：>4岁4例术后输尿管内留置双“j”管，经留置导尿管引流尿液；<4岁6例输尿管内留置硅胶支架管，经膀胱造瘘管引流尿液。
2 结 果
本组10例，术后7d拆除缝线，切口ⅰ期愈合，血尿常规正常。术后10d拔除输尿管内支架管或双“j”管，术后2周行造影检查。原发性vur 2例及输尿管囊肿1例行 vcu检查，返流消失。输尿管末端狭窄3例经肾造瘘管造影，其余4例行ivu检查，输尿管均显影，造影剂顺利流入膀胱；拔除肾造瘘管，再做vcu检查，7例均无vur发生。10例全部达到手术预期目的，近期疗效满意，远期疗效仍在随访中。
3 讨 论
巨输尿管症是指由各种原因造成的，以输尿管扩张、迂曲为主要表现的一类疾病，1976年国际小儿泌尿外科会议(美国费城)将巨输尿管症分为返流性、梗阻性、非返流非梗阻性三类。任何输尿管只要超过正常值上限即可被认为是巨输尿管。一般认为小儿输尿管直径大于0.7cm是巨输尿管[1]。
临床上小儿原发性膀胱输尿管返流、输尿管异常，如远端输尿管狭窄、远端无动力性输尿管、输尿管囊肿、输尿管异位开口、输尿管瓣膜等，因尿液排出不畅，导致巨输尿管发生。治疗需采用输尿管膀胱再吻合手术，以达到切除梗阻段输尿管及抗vur目的。为此，要求手术中：①保持吻合口无张力；②用膀胱逼尿肌加强输尿管隧道；③黏膜下隧道长度要达到输尿管直径的4-5倍；④若输尿管直径超过8-10mm，则需要裁剪使其逐渐变细[2]。
现行的几种输尿管膀胱再吻合术中，横跨三角区隧道式输尿管膀胱吻合术(cohenahmed法)、输尿管向膀胱颈方向隧道式输尿管膀胱吻合术(glennaderson法)、两输尿管口间横切纵缝抗返流术等，属膀胱内术式。手术时须切开膀胱在膀胱内操作，对小儿创伤大，且小儿盆腔小，修剪粗大输尿管时，显露及操作困难。隧道式输尿管膀胱吻合术(politanoleadbeter法)属膀胱内外操作的术式，仍需切开膀胱。而膀胱外输尿管隧道延长术(lichgregoir法)[2]，属膀胱外术式，不必切开膀胱，仅切开膀胱逼尿肌，将输尿管包埋于逼尿肌沟内，即可延长黏膜下输尿管长度，达到抗vur目的。该术式具有不切开膀胱、损伤小、操作简便、手术野显露清楚等优点，适合于输尿管不扩张病例。
巨输尿管儿童多伴有输尿管迂曲、扩张，做输尿管膀胱吻合手术时必须切除病变输尿管，并对输尿管进行裁剪整形。我们在临床工作中对该术式作了改良，即在膀胱外游离、松解切断输尿管，切除过长或病变输尿管、裁剪扩张的输尿管壁，缩小管径，于膀胱侧后壁肌肉与黏膜间潜行分离出长度适宜隧道，将修剪整形后的输尿管经此隧道穿过，输尿管末端与膀胱黏膜切口相吻合。手术治疗10例，同样达到了lichgregoir术式效果。改良lichgregoir术式既具有原术式不切开膀胱之优点，又可适用于输尿管增粗，需裁剪整形的病例。因此改良lichgregoir术式比原术式手术适应范围广，且具有以下特点：①手术创伤小，不必切开膀胱；②手术视野显露清楚，操作简便；③输尿管口位置接近正常生理位置，符合输尿管膀胱生理解剖，术后逆行输尿管插管容易；④适合各种需做输尿管膀胱再吻合术病例，尤其是巨输尿管症病例等。
改良膀胱外隧道式输尿管膀胱再吻合术操作体会：①分离膀胱逼尿肌与黏膜间隧道时，膀胱宜在半充盈状态，此时，膀胱黏膜伸展平坦无皱折，不易损伤黏膜；②在膀胱侧后壁拟分离隧道位置，缝合两排对称且相距约1cm的牵引线，作为标志，使膀胱壁平坦，便于潜行分离；③可在肌层与黏膜间注射生理盐水，利于分离隧道；④分离隧道时，如果损伤膀胱黏膜，会有液体流出，此时宜按原法手术操作，即切开逼尿肌，包埋输尿管。本组10例手术没有损伤膀胱黏膜病例；⑤慢性膀胱炎症及膀胱黏膜内小梁状改变及(或)假性憩室严重病例，因黏膜组织松脆，不光滑整齐，不宜采用本改良术式；⑥输尿管扩张需做裁剪整形时，宜先行将迂曲输尿管松解、牵直、切除过长部分，然后裁剪整形。裁剪整形长度不宜超过输尿管全长1/2，避免输尿管缺血坏死；⑦裁剪整形后输尿管直径为0.5cm，膀胱黏膜下隧道长度2.5-3cm为宜；⑧移植输尿管应直、无扭曲。
综上所述，改良lichgregoir术式治疗小儿巨输尿管效果良好，是一种新的输尿管膀胱吻合术式，值得推广。
【参考文献】
[1]张潍平，梁若馨，黄澄如. 输尿管异常[m]//黄澄如. 小儿泌尿外科学. 济南：山东科学技术出版社, 1996:102126.
[2]刘唐彬，陈炜. 膀胱输尿管返流的手术[m]//梅骅. 泌尿外科手术学. ：卫生出版社, 1996:223227.
第五篇 转移阴茎皮瓣治疗前尿道狭窄(附5例报告)_外科论文
【关键词】 前尿道狭窄；皮瓣；手术治疗
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组男性前尿道狭窄5例，年龄27-54岁，病程6月-22月。其中留置导尿管致尿道狭窄2例，前尿道取石后狭窄1例，腔内损伤致狭窄2例。术前经逆行尿道造影、排泄性膀胱尿道造影证实前尿道狭窄(2.5-4cm)。2例曾行尿道扩张，1例行尿道内切开，3例术前膀胱造瘘。
1.2 手术方法 采取带蒂皮瓣与狭窄尿道背侧切开对合成形手术。①显露狭窄尿道：先由尿道外口插入扩张器确定狭窄部位，以次腹侧正中切口，显露狭窄段尿道。将狭窄段尿道海绵体及两端正常尿道1.0cm与海绵体游离，翻转尿道，于背侧切开至管腔，两侧分别超越正常组织0.5cm。②分离皮瓣：按切开的尿道设计皮瓣面积，用美蓝做标记，游离出一块宽蒂包皮瓣，无张力平铺于海绵体表面与切开的尿道对应。③成形尿道：带蒂皮瓣皮面边缘用60可吸收线与切开的尿道边缘间断缝合，成形尿道。内留置相应管径的胃管转流尿液，支架管固定于头。适当分离创面的包皮与皮下结缔组织，关闭创面，术后加压包扎。
2 结 果
术后10-14d拔除尿道支架管，5例患者均排尿通畅。Www.0519news.COm术后随访均达6个月，无尿道狭窄复发，无需尿道扩张，无尿道憩室形成。
3 讨 论
男性前尿道狭窄治疗方式较多，徐自力等回顾136例尿道狭窄的治疗病例，认为狭窄大于3cm或闭锁达2cm，尤其合并假道、感染、尿瘘等应选择开放手术。但应用游离移植物还是带蒂组织成形存在争议。bhandari 等认为，游离移植物的术后效果取决于受皮区的情况，而带蒂皮瓣有可靠的血供，特别适用于延伸至悬垂部的尿道狭窄、局部条件较差影响游离移植物血供的狭窄，以及所有的再发狭窄。mcaninch应用基于bucks 筋膜的环形带蒂皮瓣，最大长度可达15cm，在40 例患者中，管状成形成功率77%，而补片成形成功率96%。
皮瓣对合切开狭窄尿道的成形术结合了带蒂皮瓣的特性与补片(对合)成形术的优点：皮瓣无毛发且壁薄光滑，有丰富的血供，不受周围条件影响；成形的尿道没有单一组织的管状环形吻合口，减少再狭窄发生。
dubey等研究表明，腹侧面尿道成形较背侧面尿道成形更易出现并发症，如尿后滴沥、功能障碍、尿道憩室等。由于较薄的皮瓣应用于尿道腹侧的手术，缺乏海绵体支撑，容易出现皮肤松弛，也导致诸多并发症。随着barbagli等提出背侧面尿道成形术以后，各种并发症的发生率有了根本改善。
带蒂皮瓣与狭窄尿道背侧切开后对合的成形术手术简单，效果好，值得临床推广。
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