肾移植术后输尿管梗阻的诊治(附12例报告)_外科论文五篇

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血块 blood—clot，blood—cake血液流出血管或循环停止时，便凝固成为暗红色的块‘一般称为血块，也称为血饼。

是储存尿液的肌性囊状器官，其形状、大小、位置和壁的厚度随尿液充盈程度而异。通常成人的膀胱容量平均为350-500毫升，超过500毫升时候，因膀胱壁张力过大而产生疼痛。膀胱的最大容量为800毫升，新生儿的膀胱容量约为成人的十分之一，女性的容量小于男性，老年人因膀胱肌张力低而容量增大。肾移植术后输尿管梗阻的诊治(附12例报告)_外科论文五篇如若你对这篇文章有什么独特的建议，可以发表分享给大家！

第一篇 肾移植术后输尿管梗阻的诊治(附12例报告)_外科论文

 【关键词】  移植肾；输尿管梗阻；治疗

   1  临床资料

   我院1993年3月至20xx年6月，共进行459例同种异体肾移植，术中保留供肾输尿管约10-15cm，其中123例移植肾输尿管与受者膀胱之间采用黏膜下隧道式吻合，336例采用移植肾输尿管膀胱直接吻合。术后常规三联免疫抑制治疗。术后13d至5个月并发移植肾输尿管梗阻12例，占2.6%，男性6例，女性6例，年龄28-57岁，平均年龄42岁。临床表现为：术后不明原因的血肌酐和尿素氮进行性升高，移植肾区胀痛及双下肢水肿，尿频尿急，尿量正常或减少，伴或不伴发热；b超显示移植肾肾盂扩张、积水，并提示梗阻部位有无外界。移植肾穿刺造影或逆行上尿路造影提示输尿管梗阻的部位、原因、狭窄段的长度。膀胱造影提示有无返流。其中瘢痕性狭窄致梗阻6例(输尿管狭窄合并肾周积液2例，输尿管坏死2例，输尿管膀胱吻合口狭窄2例)，结石阻塞3例(4例次) ，血块梗塞2例，血肿1例。

   2  治疗及结果

   2例吻合口狭窄合并肾周积液在开放手术下行输尿管扩张术，1例输尿管膀胱吻合口狭窄经尿道逆行气囊导管扩张及输尿管镜下狭窄段切开并置管，2例(3例次)结石梗阻在输尿管镜下碎石，1例结石梗阻行输尿管切开取石，1例血块梗阻在膀胱镜下置管解除梗阻，另1例血块梗阻行输尿管膀胱再植术，1例吻合口狭窄及1例血肿行输尿管膀胱再植术，2例输尿管坏死合并急性排斥反应致切除移植肾。WWw.0519news.cOm术后10例治愈，2例因急性排斥移植肾破裂输尿管坏死导致最后切除移植肾。

   3  讨    论

   肾移植术后输尿管梗阻发生率约2.4%-16.6%[1]，通常发生在肾移植术后6个月以内，本组为2.6%，发生在13d至5个月，发生率低于boa等报道的5.3%。梗阻可分为急性和慢性，其常见原因有：①远端输尿管坏死或纤维化；②移植肾或血肿输尿管；③输尿管扭曲；④吻合口狭窄；⑤血凝块阻塞；⑥精索纠搭；⑦腹膜后纤维化；⑧脓肿；⑨淋巴囊肿；⑩肾盂输尿管扭曲；真菌团梗阻；结石梗阻等。b超提示移植肾肾盂扩张、积水，梗阻的部位有无外界等，具有早发现、无创伤、明确诊断等优点。静脉肾盂造影(ivp)检查用于肌酐小于200μmol/l者；膀胱造影用于可能有返流者；经皮肾盂穿刺造影或逆行肾盂造影在明确诊断的同时了解输尿管梗阻程度。

   本组2例输尿管远端坏死导致梗阻。移植肾输尿管血供依靠肾动脉的输尿管分支，细弱，在取肾或修肾时，如果损伤将发生输尿管缺血坏死。同时正常输尿管远端血供来自膀胱动脉分支，因此移植肾输尿管不宜保留过长，以避免远端缺血坏死及输尿管扭曲。另外吻合时外科技术、张力和引流管是否通畅等均是影响因素。

   尿漏是输尿管瘢痕性梗阻的重要影响因素之一，本组2例术后出现尿漏及梗阻。①尿漏与手术中的吻合技术、吻合口血供、拔除单j管的时机、下尿路是否有梗阻等有关系。②术毕应检查移植肾与输尿管的摆放，以免移植肾输尿管造成梗阻；③如出现尿漏应充分引流，必要时手术探查修补。

  移植肾输尿管梗阻治疗的主要方法有腔内或开放手术两种，根据梗阻的程度、部位、时间长短等因素来确定治疗方式。微创手术已成为输尿管梗阻治疗的首选方法，本组对2例(3次)结石梗阻、1例血块梗阻、1例输尿管膀胱吻合口狭窄用腔镜处理成功。对合并血肿尿外渗形成积液憩室，腔镜手术失败时应积极行开放手术。

第二篇 左巨大肾盂源性囊肿1例报告_外科论文

【关键词】  肾盂源性囊肿 结石 腹腔镜

患者，女，38岁，因左腰腹部隐痛半年加重伴腹胀1周入院。患者半年来无明显诱因感左侧腰腹部隐痛，无畏寒、发热、腹泻、恶心、呕吐及便血。亦无尿频、尿急、尿痛及血尿，未予重视，近1周来感腰腹部疼痛明显加重并伴有腹胀到我院就诊。入院查体：体温37.2℃、呼吸20次/min、脉搏72次/min、血压16.8/11.2kpa。腹软，左腹部稍膨隆，轻度压痛，未触及明显肿块，无腹壁静脉曲张，左肾区扣击痛，余无特殊。辅助检查：血尿常规、肝、肾功能均正常，b超检查示左季肋囊性包块声像(左肾巨大囊肿待排)；ct扫描示左侧中上腹腔可见巨大囊性密度灶，上达隔顶下达髂窝，密度均匀，无强化，与左肾相连，左肾受压，实质减少，左肾盂可见2.0cm×1.5cm高密度灶，ct提示：①左侧上腹巨大囊肿，来源于左肾的可能性大；②左肾结石。临床诊断为左肾巨大囊肿。行剖腹探查术，手术见囊肿位于左肾下极，肾实质受压减少变薄，经测量囊肿约12cm×15cm×21cm，囊内约有1700ml淡黄色清亮液体，囊内取出一2.0cm×1.5cm圆形褐色、表面粗糙的结石，囊肿直接与肾盂相通。术中诊断：①左巨大肾盂源性囊肿；②左肾结石。因肾实质严重萎缩，最后决定行左肾巨大囊肿及左肾切除术。因患者及家属拒绝未做病检。患者恢复顺利，术后9d康复出院。

2  讨    论

肾盂源性囊肿(肾盂肾盏囊肿)又称肾盂肾盏憩室、肾盏扩张性囊肿，是一种位于肾盏附近肾柱区域的囊肿，并以一细管或细颈与肾盏相通。WWW.0519news.coM该病的发病机理目前尚不清楚，多数学者认为是一种少见的先天性肾疾患，另外有人认为是感染后肾实质的小脓疡破溃于肾盏所致或结石损伤后继发漏斗部纤维性狭窄所致。肾盂源性囊肿一般为单发，直径1-2cm，很少有大于3cm者，该患者这样大的囊肿实属罕见。因长期尿液残存易继发结石或感染。肾盂源性囊肿可发生在肾实质的任何部位，可单发或多发结石。根据囊腔和收集系统沟通部位的不同可分为①穹窿型；②小盏型；③大盏型；④混合型。分型可为外科制定不同手术方案提供依据。囊肿不大，症状轻者可采取保守治疗；如囊肿较大肾盂肾盏或输尿管上端造成积水、继发感染或并发较大结石、肾功能受损、怀疑囊内癌变时需行开放手术治疗。近年来腹腔镜及超声、ct引导下无水酒精治疗肾囊肿也取得了较好的疗效，已成为治疗肾囊肿的又一有效手段。临床上对于有腰腹部不适伴隐痛、发热、尿路征、血尿等症状的患者要警惕肾盂源性囊肿的可能，及早行b超及ct检查是发现该病的关键。

第三篇 超低位直肠癌保肛手术42例临床报告_外科论文

【关键词】  直肠肿瘤； ； 肠系膜； 吻合术，外科

随着全直肠系膜切除（total mesorectal excision，tme）技术成为中下段直肠癌切除的金标准，一些低位甚至超低位直肠癌（癌肿距齿状线距离≤5 cm）患者行直肠低位前切除术成为可能且疗效满意，miles术已成为低位直肠癌患者的最后选择[1]。笔者医院于20xx年1月－20xx年12月对42例超低位肠癌患者行tme后保肛手术均获成功，报告如下。

    1  临床资料

1.1  一般资料  42例中，男性29例，女性13例；年龄（49.4±12.2）岁（26～79岁）。肿瘤位于直肠前壁及侧壁31例，位于直肠后壁11例。术前均行ct或mri、钡剂灌肠、电子肠镜检查确诊。肿瘤下缘距齿状线距离为1.5～5 cm，其中3例距齿状线<3 cm。肿瘤dukes分期：a期13例，b期25例，c1期4例。病理组织学分型：腺癌32例，黏液腺癌7例，未分化癌3例。

1.2  方法  采用tme技术，分离全直肠系膜后行双吻合器或三吻合器技术吻合[2]，其中18例术毕在新建直肠内置粗管引流。所有患者术后均行folfox4方案或folfox6方案辅助化疗，连续6～9周期，化疗期间配合非特异性免疫治疗如静脉点滴胸腺肽、香菇多糖等；其中5例低分化腺癌于化疗间隙行放射治疗。wWw.0519news.COm

1.3  结果  42例均一次手术成功。吻合口距齿状线≥3 cm者35例，<3 cm者7例（齿状线不完整、吻合口部分在齿状线以下者4例）。术后3～4 d恢复排气。术后1月，大便<5次者4例，5～10次15例，≥10次者23例，术后6月所有患者排便功能基本恢复，大便次数均可控制在<5次，但部分仍需口服止泻药物。随访3～36月，随访率100%。随访期内直肠肿瘤复发4例（9.5%），复发时间<术后6月1例，6～12月3例；复发病理类型：黏液腺癌2例，未分化癌2例。发生吻合漏1例，直肠瘘2例，发生时间为术后12，8，11 d，其中2例经保守治疗2周后愈合，1例直肠瘘于术后2周行回肠末端造口治疗，于术后2月后愈合。

2  讨  论

通常认为正常保肛手术要求肿瘤下缘应保持2 cm的切缘，保证齿状线与肛管黏膜的完整，而直肠低位前切除术要求切除癌肿下缘2 cm后肛直肠环完整，无癌肿浸润，由此推算，齿状线以上3 cm内的直肠癌均需行miles手术。但由于直肠癌主要向直肠系膜内转移，盆底肌、肛旁很少受侵犯，肿瘤复发的主要部位是吻合口旁的组织，而吻合口复发甚少[34]，因此tme手术时肿瘤的下缘可适当缩短至2 cm，甚至1 cm[56]。为避免超低位直肠癌切除与吻合可能存在切缘不够，笔者对部分患者采用三吻合器技术，即利用两把直线形缝合器对低位直肠癌患者进行直肠远残端切除后，再用圆头吻合器进行吻合结直肠残端，两把直线形缝合器替代单把直线形缝合器和直角钳钳夹，有利于术中直肠牵拉，保证肿瘤下缘保持2 cm的切缘和直肠闭合的可靠性，同时避免手术野的污染及不完整的系膜切除。本组中，切缘距肿瘤下缘均≥2 cm、术后切缘病理检查均为阴性，说明该方法安全可靠。笔者认为只要选择分化较好（管状及状腺癌）、mri检查无直肠系膜内转移、齿状线≥2 cm的直肠癌，均可行保肛手术，术后常规结合化疗和/或放疗等综合治疗可取得同样疗效。

文献报道，吻合口漏或直肠瘘可能与肿瘤位置低、手术难度大、直肠的分离、残端闭合以及结直肠吻合等操作容易导致后壁损伤有关[7]。本组2例出现直肠瘘的直肠癌均位于直肠前壁，1例吻合口漏位于直肠侧壁。癌肿位于直肠前壁时，分离直肠前壁较后壁难度大，因此本组漏的发生可能与直肠分离时较易损伤直肠肠壁有关。要预防吻合口漏或直肠瘘发生，笔者认为必须重视术中直肠前壁的锐性分离，保证结直肠吻合口两端的良好血供，吻合口处于无张力状态以及术后盆底的充分引流，消灭吻合口周围的残留间隙。笔者认为术毕在新建直肠腔内置粗管引流可降低吻合口压力，明显减少或避免吻发生吻合口漏。当吻合口的漏口较小、临床症状较轻时，可以采用保守治疗。

【参考文献】

[1] 张启瑜．钱礼腹部外科学[m]．:卫生出版社，20xx，1：481.

[2] 涂小煌，王 烈，宁京翔，等．三吻合器在超低位直肠癌切除与吻合中的应用[j]．中国综合临床，20xx，21（３）：251254.

[3] heald r j,karanjia n d. results of radical surgery for rectal cancer[j]. world j surg, 1992,16(5)：848857.

[4] hohenberger p,schlag p, kretzschmar u, et al. regional mesenteric recurrence of colorectal cancer after anterior resection or left hamicolectomy. inadequate primary resection demonstrated by angiography of the remaining supply[j]. int j colorectal dis,1991,6(1)：1723.

[5] andreola s, leo e, belli f, et al. adenocarcimoma of the lower third of the rectum surgically treated with a <10mm distal clearance: preliminary results in 35 no patients[j]. surg oncol, 20xx,8(7)：611615.

[6] 黄志强，林言箴，祝学光，等．腹部外科学理论与实践[m]．：科学出版社，20xx，1：425.

[7] 王贵英，何景利，李 广．直肠癌ｄixon术后直肠瘘原因及预防[j]．医师进修杂志，20xx,28(11b)：49.

第四篇 解剖钢板内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折36例报告_外科论文

【关键词】  骨折

我院20xx年10月至20xx年2月对36例股骨粗隆间骨折老年患者采取解剖钢板内固定治疗，取得了满意效果，现报告如下。

    1  资料与方法

1．1  一般资料

本组男21例，女15例；年龄60～85岁，平均70岁；左侧20例，右侧16例。受伤原因：摔伤23例，车祸伤10例，坠落伤3例。按ao分型：a1型9例，a2型21例，a3型6例。有30例合并有不同程度内科疾病。

1．2  治疗方法

1．2．1  术前准备

本组36例患者为伤后1h至7d入院，入院后施以骨间牵引，在无手术禁忌证并征得家属同意的情况下尽早手术。

1．2．2  手术方法

本组患者均采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者仰卧位，患侧臀部稍垫高，采用股骨上段外侧切口，分开股外侧肌，自股骨粗隆处切断股外侧肌前缘，显露股骨粗隆，骨折复位，外展30°内旋患肢。Www.0519news.Com对于粉碎性骨折，骨块以钢丝或螺钉固定；对于小粗隆骨折块，钢板捆扎成功后以皮质骨螺钉固定，并在股骨外侧置入钢板，自股骨大粗隆前缘沿股骨颈平行向股骨头放置1枚克氏针，以确定前倾角方向，支持钢板上段，向股骨颈方向钻孔，并攻丝，拧入3枚拉力螺钉，以皮质骨螺钉固定股骨，固定完毕，内收、内旋髋关节固定牢靠，床边摄x线平片，拉力螺钉固定位置好，以活力碘或庆大霉素稀释液冲洗，置负压引流，缝合。

1．2．3  术后处理

术后予抗生素治疗，不使用止血药，24～48h拔除引流，皮牵引制动1周后改防旋鞋制动。术后14～20d拆线，麻醉消失行股四头肌功能锻炼及跖屈活动，4～6周后床边活动及扶双拐不负重练习。8周后复查x线平片有骨痂形成及内侧骨折线模糊者可开始部分负重，12周后自由负重。

    2  结  果

本组术后无一例发生切口内血肿、感染或下肢静脉血栓，术后x线片示全部病例达到或接近解剖复位。术后随访6～24月，平均10个月，除2例患者因骨质疏松严重、过早负重致髋内翻畸形，余34例患者均骨折愈合，髋关节功能恢复满意。

    3  讨  论

股骨粗隆间骨折是一种老年人常见的骨折，并且患者常合并有内科疾病。转子间骨折坚固的内固定和病人的早期活动被认为是标准的治疗方法。所以只要内科条件允许,尽早手术已被大多数骨科医师认同。

由于解剖钢板按照股骨形态设计,与股骨接触紧密,上段有3孔,从3个不同位置向股骨颈置入3枚拉力螺钉。对于粉碎性骨折,多个骨块可进行固定,而拉力螺钉同样具有dhs、髋螺钉加压及拉力作用,并且直径较髋螺钉小,对骨质破坏小。3枚拉力螺钉可适当变换颈干角角度，以固定牢靠为最终目的，还可控制旋转,钢板远端也可加压,损伤较dhs、gama、pfn钉小。

本组36例老年人股骨粗隆间骨折经解剖钢板内固定治疗，34例恢复满意。说明解剖钢板内固定对股骨颈松质骨破坏少,对于a1、a2、a3型骨折都能起到良好的固定，而且该术式操作简单,手术室要求条件低,骨折愈合率高,内翻发生率低,是老年人股骨粗隆间骨折首选术式。

第五篇 重型颅脑损伤术中急性脑膨出救治经验总结_外科论文

【摘要】 目的 总结重型颅脑损伤术中急性脑膨出救治的经验。方法 回顾性大坪医院自1997年7月～20xx年1月37例术中出现急性脑膨出的重型颅脑损伤患者的临床资料。结果 ct复查示迟发性颅内血肿26例，弥漫性脑肿胀7例，挫裂伤脑水肿2例;另2例未行ct复查原因不清。对侧钻孔确认后直接开颅7例，手术过程中复查ct后手术5例，关颅后复查ct再手术20例，未复查切除脑叶者2例。死亡7例，包括4例弥漫性脑肿胀患者。伤后半年gos评估，植物生存1例，重残3例，中残6例，良好20例。结论术中出现脑膨出时，首先考虑对侧迟发性颅内血肿可能，对侧可疑部位钻孔探查手术，或快速ct复查，明确诊断后再次手术。梯度减压开颅、异丙酚麻醉、控制性低血压及去骨瓣减压是防治弥漫性脑肿胀的救治措施。

　　【关键词】 颅脑损伤; 脑膨出;颅内血肿;脑肿胀

management of intraoperative acute encephalocele during clot evacuation in severe brain injury

xu lunshan,xu minhui,chen guangxin,et al.

(department of neurosurgery,institute of surgery research，daping hospital，third mililtary medical university，

chongqing 400042,china)

abstract： objective to summarize the causes and strategies of management of intraoperative acute encephalocele in severe brain injury.methods during a tenyear period(july 1997jan 20xx),the clinical diagnosis,operative events,and ct findings in 37 cases suffering from acute open brain herniation were reviewed.results the intraoperative acute encephalocele occurred in 37 patients with severe brain injury,among whom,26 suffered from delayed intracranial hematomas,7 from acute diffuse brain swelling,and 3 from delayed onset of massive oedema around the contusion.a contralateral craniectomy was performed after trepanation without ct scan in 7 patients,in 5 patients ct was performed before scalp closure,2 underwent a lobectomy without ct scan,while the other 20 cases had consecutive surgeries according to the fingdings of ct scan after scalp closure.of the 37 cases with intraoperative acute encephalocele,20 patients had a good outcome,6 moderately disabled,3 severely disabled,1 survived as persistent vegetative state,and 7 died.conclusion intraoperative acute encephalocele is mainly caused by delayed intracranial hematomas.it should be effectively treated by early craniotomy after diagnosis by emergency ct scan,or trepanation according to the skull fracture immediately.the ictus due to acute brain swelling should be treated with corresponding measures,including gradient decompressive craniectomy,controlled hypotension and propofol infusion to cut down the risk of acute brain encephalocele.

key words：brain injury;encephalocele;delayed intracranial hematoma;brain swelling

术中急性脑膨出是影响重型颅脑损伤临床救治效果的棘手问题，常见于重型颅脑损伤手术治疗，若未得以有效控制，死亡率很高。WwW.0519news.COm本文了大坪医院自1997年7月～20xx年1月收治的37例术中出现急性脑膨出的重型颅脑损伤患者的临床资料，着重进行临床救治经验的总结和探讨。

临床资料

1 一般资料

本组37例，男性29例，女性8例;年龄18～65岁，平均38岁。致伤原因：道路交通伤25例，高处坠落伤9例，跌伤3 例。所有病例入院时均呈昏迷状态，有中间清醒期者6例;瞳孔散大光反应消失：单侧28例，双侧4例。37例中单侧肢体瘫痪19例，巴宾斯基征阳性13例，颅骨线性骨折14例。伤后24小时内首次ct示：额颞广泛脑挫裂伤2例;单侧薄层硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤4例;脑挫裂伤、脑内血肿4例;颅内血肿伴脑挫裂伤27例，其中双侧颅内血肿11例。本组无单纯硬膜外血肿。gcs评分3～5分16例，6～8分21例。

2 手术方法

本组做好开颅准备，快速甘露醇、速尿脱水后，全麻下先在血肿中心处钻孔减压，而后常规快速开颅，行开颅血肿清除术。术中切开硬膜后，迅速出现脑膨出者14例：直接切除脑叶后关颅2例;探查对侧处理原小血肿或骨折线附近钻孔，确认为硬膜外血肿4例，硬膜下血肿2例，直接行去骨瓣减压1例;切口覆盖后急查ct明确诊断后手术5例，其中迟发性血肿清除术2例，脑肿胀予去骨瓣减压术2例，脑挫裂伤水肿予挫伤脑组织清除及去骨瓣减压手术1例。渐进式脑膨出23例：术中探查清除远隔部位硬膜外血肿3例;快速关颅后急查ct再手术20例，其中对侧硬膜外血肿扩大或迟发性颅内血肿予血肿清除及去骨瓣减压11例，弥漫性脑肿胀予异丙酚、甘露醇伍用速尿脱水、控制性低血压及去骨瓣减压术7例，挫裂伤脑水肿予挫裂伤脑组织清除及去骨瓣减压术2例。

3 术后治疗

除2例脑膨出直接切除脑叶失去ct复查机会外，术后均予ct复查，对弥漫性脑肿胀和脑水肿病例，继续予甘露醇伍用速尿脱水，交替控制性低血压及防治并发症等治疗，本组未实施亚低温治疗。

结果

本组死亡7例，其中早期行脑叶切除后未行ct复查致死因不清2例，弥漫性脑肿胀术后5天内死亡4例，硬膜下血肿清除中发现颅底出血且止血无效死亡1例。30例存活病例伤后半年gos评估，植物生存1例，重度残疾3例，中度残疾6例，良好20例。讨 论

术中急性脑膨出常见于重型颅脑损伤术中，是影响重型颅脑损伤救治效果的棘手问题，常被认为是脑肿胀而促使术者强行关颅或切除脑叶后仓促关颅结束手术，且因病情变化快，预后差而失去ct复查机会。当前交通伤已成为颅脑损伤的主要致伤因素，有些受伤机制复杂，常可先后出现多种病理改变，其中双侧颅内血肿并非少见，部分病例表现为术中急性脑膨出。各种原因均可导致术中脑膨出，除、气管插管欠妥外，包括迟发性颅内血肿、弥漫性脑肿胀、脑挫裂伤脑水肿、多发伤合并低氧低血压、脑干损伤及不合理开颅次序等，文献报道更常见的是迟发性颅内血肿和弥漫性脑肿胀[1]。当对侧存在颅内血肿时，剪开术侧硬膜可导致快速脑膨出，多认为与快速减压有关，因而有人提出梯度减压或分次减压以减低骨窗部位脑组织的顺应性，预防迟发性血肿[2]。

迟发性颅内血肿是复杂外伤救治的重点，及时快速施治可降低重型颅脑损伤死亡率[3]。本组37例均为减压术中发生脑膨出，复查ct或直接对侧开颅结果提示多数为原对侧血肿扩大或迟发性颅内血肿，脑水肿、脑肿胀者为少数。迟发性硬膜外血肿术前大多可预示，骨折线即为一重要预示因素，应重视术前骨窗位片的阅读。对单侧颅内血肿，对侧存在骨折线的重型颅脑损伤患者若术中发生急性脑膨出，需警惕对侧迟发性颅内血肿形成，手术时需作好对侧手术准备，备皮及设计拟钻孔手术切口，及时变换手术部位，根据术前骨折线钻孔确认，必要时带气管插管球囊辅助呼吸急诊ct检查。ct复查是术中脑肿胀最有价值而易行的诊断措施[4]，甚至可在手术过程中即行颅脑ct复查而后再返回手术室再次手术[5]。本组死亡率低，可能与我院绿色通道手术快，对术中脑膨出不先考虑因急性脑肿胀所致，而是及时钻孔探查或ct复查明确诊断及时处理有关。

对非血肿者，以弥漫性脑肿胀多见，也与快速减压有关，当桥脑蓝斑、中脑网状结构和丘脑下等血管运动中枢损害，致血管自主调节功能丧失后麻痹，快速减压后血管压力突然降低引起血管扩张，脑血流量和血容量迅速增加。术前平均动脉压>140mmhg和薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑挫裂伤、中线移位>5mm者是术中发生急性脑膨出的预警[6，7]。治疗措施包括确认气管内插管和头部的位置正确、过度通气、巴比妥钠、硫喷妥钠、甘露醇与速尿联合强力脱水、控制性低血压及行去骨瓣减压术等。但过度通气没有直接证据证明可改善术中急性脑膨出，且存在因减少正常脑组织的血流量而影响脑氧供，所以一般仅短暂应用。巴比妥钠和硫喷妥钠虽广泛应用，但并不能明显改善脑肿胀，且可致延迟苏醒、免疫抑制和电解质紊乱。异丙酚可降低脑代谢率和脑血流量，进而减低颅内压和平均动脉压，还兼具神经保护作用与谷氨酸受体拮抗剂和γ氨基丁酸受体激动剂作用，可防治非外伤性术中脑膨出[8]，值得进一步实践总结。标准去骨瓣减压可使80%病例颅内压降至20mmhg以下[7]。脑叶切除有争议，仅在各种治疗无效时考虑。本组对类似病例术前不采取吸入麻醉，仅予异丙酚静脉麻醉。采取梯度减压开颅，以防颅内压快速下降，先于血肿中心钻孔切开硬膜减压，而后再快速开颅。对7例ct证实的弥漫性脑肿胀患者，在异丙酚维持下将收缩压低血压维持在90mmhg左右，2～4分钟后恢复到原来的水平，反复2～3次直到膨出缓解[9]，同时侧重于侧颅底骨质切除的大骨瓣减压，救治存活了4例。

我们总结的经验如下：(1)术前受伤机制，详细阅片，特别是骨窗位片，当血肿对侧有骨折线时均应予高度重视，术前备皮、消毒均要考虑双侧开颅准备;(2)梯度减压开颅步骤：术前脱水→血肿中心钻孔减压→骨瓣开颅→脑膜减张缝合去骨瓣减压;(3)术中出现脑膨出者，意识到有原血肿扩大或迟发性颅内血肿可能时，行探查手术或快速ct复查，明确诊断后再返回手术室;(4)颅内多发血肿手术的开颅顺序选择十分重要，一般优先处理硬膜外血肿;(5)对可疑脑肿胀脑膨出者，与麻醉医师协作异丙酚静脉麻醉，避免吸入麻醉。随着术中ct的引入，术中急性脑膨出问题将逐步得以明确病因并及时救治。

【参考文献】

[1]李京湘,向鹏,印达宁,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及防治[j].南华大学学报医学版，20xx，34(1):132-134.

[2]洪映标,蔡少明.重型颅脑损伤的手术治疗[j].中国实用神经疾病杂志，20xx，9(3):24-26.

[3]ortegamartínez m,fernándezportales i,gómez perals lf,et al.contralateral extradural hematoma during evacuation of a previous one[j].neurocirugia(astur)，20xx，15(5):468-471.

[4]cohen je,rajz g,itshayek e,et al.bilateral acute epidural hematoma after evacuation of acute subdural hematoma: brain shift and the dynamics of extraaxial collections[j].neurol res，20xx，26(7):763-766.

[5]matsuno a,katayama h,wada h,et al.significance of consecutive bilateral surgeries for patients with acute subdural hematoma who develop contralateral acute epior subdural hematoma[j].surg neurol，20xx，60(1):23-30.

[6]saito t,kushi h,makino k,et al.the risk factors for the occurrence of acute brain swelling in acute subdural hematoma[j].acta neurochir suppl，20xx，86:351-354.

[7]aarabi b,hesdorffer dc,ahn es,et al.outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury[j].j neurosurg，20xx，104(4):469-479.

[8]hemanshu p,mary a,neerja j,et al.acute open brain herniation during elective tumour resection[j].internet j anesthesiology,20xx,11(2):125-128.

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