脂联素在妇产科的研究进展_妇产科学论文

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脂联素在妇产科的研究进展_妇产科学论文 第一篇

【关键词】 脂联素 妇产科

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随着众多脂肪细胞因子的不断发现,如瘦素、抵抗素、脂肪源性tnfα、i 型纤溶酶原激活剂抑制物1(pai1)、il6、内脏脂肪素和脂联素(adiponectin,apn)等,人们认识到脂肪组织不仅仅是一个贮能器官,而且它还具有丰富的分泌功能，从而成为众多学者研究的热点。apn是由脂肪细胞分泌的一种糖蛋白, 参与机体葡萄糖的平衡调节及脂质代谢,对胰岛素敏感性调节、抗炎症发生及抗动脉粥样硬化的影响意义深远。近年研究[1]发现apn对多囊卵巢综合征、妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病等妇产科疾病的发生、发展有一定作用。

1 脂联素与多囊卵巢综合征(pcos)

pcos是以胰岛素抵抗(insulin resistance,ir)和高胰岛素血症( hyperinsulini, hi)为特征的内分泌代谢疾病[2]，临床表现呈多态性，基本的病理生理改变为慢性持续的无排卵和高雄激素血症。胰岛素是体内唯一的降血糖酶。它可以激活或抑制卵巢激素合成酶，从而激活或抑制卵巢细胞的类固醇激素合成。WwW.0519news.coM人卵巢基质和卵泡有胰岛素受体分布，且能产生(igf)和结合蛋白，因此卵巢是胰岛素的重要靶器官之一。当体内生理水平的胰岛素促进器官、组织和细胞吸收利用葡萄糖效能下降时，为维持相对正常的血糖水平, 机体代偿性地增加胰岛素的含量，形成代偿性hi。胰岛素可直接或间接通过igfs系统影响卵巢功能产生雄激素。

apn是新发现的脂肪细胞分泌的激素蛋白,在人类属于可溶性防御性胶原家族成员，具有多种生物调节功能。apn是ir的保护性因子,正常浓度的apn可抑制糖异生,维持血糖正常而不伴胰岛素水平升高。apn可能是pcos患者调节胰岛素敏感性的重要细胞因子之一。salleh等[3]在对90例肥胖及非肥胖的pcos患者及同样例数年龄、体重、民族相匹配的正常妇女的研究中，与非肥胖的正常对照组相比, pcos组和肥胖的正常对照组血浆apn水平显著降低, 且非肥胖的pcos组的apn水平亦较非肥胖的正常对照组降低, 多元回归表明bmi、稳态模型评分(homa)、胰岛素、δ4雄烯二酮是apn的决定因子, 由此提示ir或其他代谢异常与pcos 患者apn的浓度相关。xita等[4]研究发现apn基因45t>g和276g>t两种多态现象与apn生成及pcos患者的ir指数有关。肥胖患者血浆中apn浓度低于正常对照,而pcos非肥胖者apn也降低，ir越重apn越低，且随着睾酮t的升高apn也呈下降趋势。故pcos患者apn水平下降参与ir和高胰岛素血症的发生和发展，而ir与高雄激素血症间关系密切。有实验报道[5],有棘皮症的pcos患者血浆apn较低而空腹胰岛素和ogtt时胰岛素曲线下面积较高,给予胰岛素增敏剂罗格列酮治疗6个月后,apn水平升高而bmi维持不变,进一步证实apn和pcos胰岛素抵抗密切相关。pcos患者经胰岛素增敏剂罗格列酮治疗后,血清apn水平显著上升,胰岛素抵抗明显下降。赵海波等[6]通过检测多囊卵巢综合征患者二甲双胍治疗前后血清apn水平与空腹胰岛素、体重指数、lh、t呈负相关(p<0.05或p<0.01)，二甲双胍治疗后,p水平的变化，发现pcos患者空腹血清apn水平明显低于正常对照组(p<0.01)。杨雪峰[7]研究发现pcos患者apn水平降低。并以pcos肥胖者降低更明显;pcos患者apn水平下降与胰岛素敏感性及胰岛素抵抗相关。上述提示,apn水平下降在pcos胰岛素抵抗的发生、发展中具有一定作用,它诱发了高胰岛素血症和高雄激素血症等病理生理改变,从而引起pcos的一系列临床表现。关于pcos 患者ir 与apn密切相关的潜在机制目前尚不明确, 可能是apn本身直接影响ir的程度或高胰岛素血症的程度, 可能的原因：(1)tnfα的增加, 干扰了胰岛素受体, 从而抑制了脂肪组织apn的表达。最近研究表明, 血浆apn与tnfαmrna的表达呈显著负相关, 即脂肪组织的apnmrna 表达水平增加, 则分泌tnfα的水平就下降[8]。(2)有证据表明, 不同组织间质中的基质apn增加, 从而影响了与基质成形蛋白—胶原ⅶ、ⅹ形成相似的中间代谢[9]。(3)在啮齿类动物, 胰岛素apn分泌, 因此, 在肥胖者中apn浓度可能因为脂肪细胞本身的ir而降低。关于上述可能机制在pcos妇女低apn血症中的作用, 有待继续进行深入的研究，对apn的深入研究可为探讨pcos的发病机制及治疗提供新的途径。

2 apn与妊娠期糖尿病(gdm)

gdm指在妊娠期发生或首次发现的糖尿病或糖耐量异常,诊断标准按美国国家糖尿病资料小组推荐的诊断标准[10],即75 g 葡萄糖耐量试验(ogtt):空腹、1 h、2 h、3 h静脉血糖分别为5.8 mmol/l、10.6 mmol/l、9.2 mmol/l、8.1 mmol/l,如有2项达到或2项以上达到以上标准可诊断为gdm。

妊娠期糖尿病的病因尚不清楚，近年来认为gdm可能是多种因素起作用而引起的一种疾病, 胰岛素抵抗和胰岛素β细胞分泌降低认为是妊娠期糖尿病发病机制的重要环节[11]。人类及啮齿类动物在妊娠期间均有可能发展为ir,ir也是gdm的病理生理基础。ir的机制还不十分清楚。过去的观点把妊娠期发生的ir归因于胎盘激素及可的松分泌增加。现在许多研究者把目光集中在几个新的潜在的ir候选因子上, 这些因子包括apn、瘦素、tnfα等。apn不仅与肥胖、2型糖尿病、胰岛素抵抗、动脉粥样硬化有一定相关性,而且在炎症和免疫反应中发挥重要的负调控作用。妊娠期糖尿病的发生主要是由于胰岛素抵抗, 而apn在改善胰岛素抵抗方面, 具有独特的作用。apn可下调磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶和葡萄糖6磷酸酶等糖异生关键酶;可减少肝甘油三酯含量及糖异生,改善肝ir;在骨骼肌中apn促进游离脂肪酸进入肌组织,增加血糖摄取,促肌细胞脂肪β氧化, 明显减少骨骼肌中甘油三酯含量,显著改善骨骼肌ir。但是apn致胰岛素抵抗的机制还有待于进一步阐明。尽管apn的生物功能尚不完全明确,但是其在脂肪组织的特异性表达、与tnfα结构的相似以及肥胖的2型糖尿病患者的体内apn表达的紊乱都说明此物质可能在ir和2型糖尿病的发病机制中起到重要的作用[12]。gdm与2型糖尿病(type 2 diabetic mellitus,t2dm)间有许多生物化学相似之处, 视为胰岛素抵抗综合征的早期表现, 可在某种程度上把gdm视为早发的t2dm[13]。

有研究在t2dm其血浆apn浓度下降先于胰岛素敏感性下降且apn浓度降低与胰岛素抵抗及高胰岛素血症相平行[14]。retanakaran等[15]的研究表明gdm与孕期apn水平降低有关,孕期apn水平降低与ir强相关,gdm妇女apn水平降低可能为将来发展为2型糖尿病的早期证据。john等[16]的研究证明gdm与apn水平相关,这种相关与存在于肥胖和2型糖尿病中的ir关系密切。daimon等[17]也研究认为, 血浆apn水平降低是2型糖尿病的危险因素。kern等[18]发现, 2型糖尿病和极度肥胖患者内脏脂肪apnmrna表达蛋白水平下调。有研究表明[19],胰岛素可以轻度增加棕色脂肪组织细胞t37i的转录和表达,但是对白色脂肪组织apn表达的调控不确定。上述研究提示apn在gdm的发生、发展中有重要作用,并可能通过ir导致gdm的发生。

随着研究的不断深入,apn可能作gdm患者ir的预测指标, 对gdm的诊断起重要作用。williams[20]通过前瞻性的病例对照研究证明了apn是gdm的预测指标。总之,apn是调节胰岛素敏感性的因子,在孕期糖代谢和脂肪代谢中起着重要的作用,是gdm 发生的重要标志之一,有望用于gdm 发生的风险预测,以早期逆转gdm孕妇的代谢紊乱,减少远期并发症和对胎儿的影响。相信随着研究的进一步深入,对gdm机制的进一步了解, 将来可能是治疗妊娠期糖尿病的新靶点。

3 apn与妊娠期高血压疾病(hdcp)

hdcp是妊娠晚期特发的、威胁孕、产妇健康和导致孕、产妇及新生儿发病率及死亡率升高的主要原因之一。目前认为其发病机制与免疫、胎盘浅着床、血管内皮受损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗等因素密切相关。胰岛素抵抗综合征(irs)的许多特征与之相关联,并且需要更多的资料去证实其在发病机理、疾病分级以及妊娠高血压疾病妇女产后心血管疾病的发病风险中起到的潜在作用,以便研究干预措施。近年来研究表明, apn在调节糖脂代谢过程中发挥着重要的作用, 它能显著改善胰岛素抵抗, 增强外周组织对胰岛素的敏感性，并具有保护内皮细胞功能的作用。在正常人血清中富含apn,而肥胖者血清中apn浓度明显降低,并且其浓度变化与bmi、脂肪百分比、腰臀围比有着显著的相关性。apn是一种重要的心血管保护性脂肪因子[21]。研究表明,血apn水平可作为判断血管内皮细胞功能障碍的有效指标,低apn血症与内皮依赖性血管舒张反应异常有关[22,23]。d′anna等[24]发现在孕中晚期发生高血压疾病的孕妇血浆中apn水平比正常血压孕妇明显降低,子痫前期患者中降低的更加明显,并且血浆apn水平与孕妇年龄、孕周、体重指数、收缩压和尿蛋白成明显的负相关。hendler等[25]研究发现,重度子痫前期(合并超重或肥胖)患者血浆apn浓度显著低于正常体重指数者(p=0.03),而当子痫前期患者体重指数低于25 kg/m2时, 则apn浓度显著增加(p=0.005)。caminos等[26]研究了胎盘中apn及其受体的表达及调节,但最近有学者[27]提出子痫前期患者血浆apn水平的增加与脂肪组织和胎盘表达水平的改变无关的观点。目前有关子痫前期患者血浆apn浓度的变化存在较大争议。apn在子痫前期发病机制中的作用, 远远没有明确。因此, 进一步研究apn在子痫前期发病机制中的作用, 以及导致apn改变的可能原因和机制, 对阐明子痫前期的发病机制、防治子痫前期具有十分重要的理论意义和实际意义。

综上所述，apn是近年新发现的一种脂肪细胞分泌的血浆激素蛋白,各学科对apn的研究正开始发展, 而在妇产科领域中对apn研究更是刚刚起步。apn在pcos,gdm和hdcp等妇产科疾病的发病机制中的作用,影响apn内分泌变化,apn与血液中其他脂肪细胞因子的相互作用,apn在疾病发展过程的变化及对病情估计的指导作用等方面均存在争议,继续深入开展这方面的研究将可能为妇产科疾病的诊治提供一个新的思路。

【参考文献】

1 刘美霞，高铁三，康之巧，等.老年高血压病患者血清脂联素水平的检测.河北医药，20xx，28.825826.

2 jerome s,吴效科. 多囊卵巢综合征可能是原发性卵泡病.医学研究生学报, 20xx,19:10401043.

3 salleh m, abdulrahim a. plaa adiponectin and insulin resistance in women with polycystic ovary syndrome.fertil steril,20xx,83:17081716.

作者：刘丽俊 陈茜松 季淑英 张玮 作者单位：063000 河北省唐山市妇幼保健院妇产科

经阴道超声在妇产科的应用现状与评价_妇产科学论文 第二篇

【关键词】 妇产科

经超声(transvaginal ultrasonography，tvs)检查法是由schwimer等 [1] 在1984年首先创用，近十年来迅速发展起来的一项超声扫描新技术。它将换能器探头置于穹窿部，与盆腔内器官更加接近，可对盆腔脏器进行更为直观的检查，增加了对盆腔内器官评价的精确性。同时，高频探头的应用使扫描器官的影像分辨率增加，与传统经腹部超声扫描(transabdomenal ultrasonography，tas)方法比较，能够更好、更准确地对妇科疾病进行诊断。而彩色多普勒超声技术的广泛应用也使超声诊断信息不断丰富，有效地推动了临床新技术的开展。现将tvs在妇产科的主要临床应用作一总结。

1 确定早期妊娠

正常妊娠时，tvs显示宫内妊娠囊的时间为停经后34～67天 [2] ，较经腹部超声扫描能更可靠地发现宫内妊娠囊，并可准确地测量妊娠囊的大小，确切地推测停经天数。许多研究已表明，对停经12周以内的早期妊娠，tvs明显优于tas检查。而经阴多普勒超声检查早期胚胎的结构早于经腹多普勒1～2周，可观察到直径约3mm的妊娠囊 [3] 。wWw.0519news.cOM妊娠囊与孕龄关系约为5周前<10mm，6周前约15mm，7周约20～25mm，8周约30mm，9周约35mm，10周约40mm。

近来的研究表明，早期妊娠时的卵黄囊回声可作为早期妊娠的结果预测指标。正常妊娠时，tas检查，妊娠囊达20mm时，才可见到卵黄囊，且经腹部超声测量卵黄囊直径的正常变异很大，对提示妊娠后果价值不大 [4] 。tvs扫描，在妊娠囊达10mm时，90%可见到卵黄囊，而妊娠囊至15mm时均可见到 [3] 。tvs对卵黄囊的识别对早期妊娠有作用，而且可预测早期妊娠的正常与否。lindsay [5] 对486例10周以内的宫内妊娠经tvs检查发现，当妊娠囊直径>8mm而未发现卵黄囊，或在10周内妊娠中发现卵黄囊直径>5.6mm，则提示为异常妊娠。

2 对异位妊娠的早期诊断

正常妊娠囊被tas检出的时间一般在5～5.5周，tvs为4～4.5周 [6] ，明显优于tas，是判断宫内是否妊娠的重要手段，可及早发现异位妊娠。魏莉萍 [7] 等对231例异位妊娠的早孕患者先行tas检查，诊为异位妊娠192例，然后对诊断不清的59例再行tvs检查。231例中经手术证实为异位妊娠224例，误诊的7例均为经腹检查者，占3%。

rohem [8] 等对1150例怀疑为异位妊娠的病人进行了tvs检查，提出了6项评价输卵管妊娠的超声诊断和鉴别诊断的标准:(1)输卵管内有无妊娠结构;(2)扩张的输卵管内有无定形的物质;(3)盆腔内有无异位妊娠的间接征象;(4)卵巢内可疑妊娠结构的回声;(5)在可疑异位妊娠的超声表现中有无来自子宫直肠陷窝内可流动的组织;(6)可疑的超声征象与有意识显示的卵巢的关系。结果表明，约50%的输卵管妊娠可经高频tvs发现一种或数种胚胎或胚外结构，其中约23%可见输卵管内胎儿的心脏搏动，另一种重要征象为输卵管内的无定形物质，手术证实为血液，血块及妊娠组织。rohem建议，高频tvs扫描应作为可疑异位妊娠患者的首选检查方法。对临床怀疑异位妊娠的患者应进一步行tvs检查或动态观察以尽早确诊，及时治疗。

3 绝经后子宫内膜病变观察

绝经前后流血是老年妇女的常见症状，且有多种病理变化，而子宫内膜癌在此期的发生率最高，约占80%以上 [9] 。经彩色多普勒技术可通过观察内膜的回声、厚度及测量内膜最厚处的血流阻力指数来鉴别诊断绝经后出血患者的子宫内膜病变，从而早期诊断内膜癌。谢晴等 [10] 观察48例绝经后出血患者的子宫内膜，根据病理变化在超声下表现为:(1)萎缩性内膜:与子宫肌层分界清楚，呈均匀一致的线状回声，内膜处无血流。(2)内膜增生:内膜对称性增厚，呈暗淡回声，内夹杂小的液性暗区，前后壁肌层与内膜的交界线再加上宫腔线构成区见点状血流。(3)内膜息肉:为宫腔内的均匀强回声，偶见无回声，近息肉根部可见增粗血管延伸进入，内部可见短棒状血流。(4)粘膜下肌瘤:宫腔内均匀回声，呈漩涡状，肌瘤血流呈环状围绕。(5)内膜癌:内膜增厚，且与子宫肌层分界不清，病变处血流丰富、杂乱，血流阻力指数最低。

绝经前后妇女多较肥胖难能忍受憋尿之苦，而tvs检查则方便省时，配合彩色显像和脉冲多普勒技术能清晰显示子宫内膜及血供情况，从而为疾病的正确诊断提供依据。

4 不孕症治疗中卵泡监测

tvs可清晰观察卵泡从发育、成熟、排卵到产生黄体的不同阶段变化，以及子宫内膜的相应改变，超声下卵泡的大小、位置、数目显示清晰。卵泡成熟时表现为:卵泡直径≥18mm，表面张力大，内可见到强回声斑状卵丘，此时子宫内膜相应增厚呈唇样改变。当卵泡饱满，囊壁清晰，凸出卵巢表面时，提示排卵将在24～48h之内发生 [11] 。通常在月经周期的12～14天或15～18天进行监测，促排卵者于月经第5天口服促排卵药克罗米酚cc50～100mg或三苯氧胺20mg，连服5天后超声监测卵泡大小。当卵泡直径≥15mm时，可隔日1次或连续监测，达18～20mm时，肌注hcg促使排卵并指导受孕，可大大提高受孕机率。

不孕症的以往治疗通常采用基础体温测定、宫颈粘液评分、激素水平测定等方法间接估计卵泡的发育情况，而超声以其方便直观的诸多优点已成为目前卵泡监测的首选方法。tvs观测卵泡操作简便，准确率高，对于预测卵泡的成熟度和排卵日期起着重要的参考作用，可及时准确地掌握受孕时机，提高受孕成功率。同时可了解卵泡的位置、大小及数量，以便穿刺取卵和为人工受精患者把握良好时机。

5 子宫输卵管通水术

检查时先按传统方式将子宫双腔通水导管放置于宫内，取下窥器后，放入探头做全面检查，然后缓慢注入通水液(生理盐水20ml+庆大霉素16万u、蛋白酶2支)，随着液体的注入可直接从监视屏上观察到宫腔内的液体变化。正常情况下，注液时阻力愈小，子宫直肠陷窝内液体会逐渐增多;当注液时阻力大，宫腔内液体充盈，患者有痛感时，可回吸并反复，且子宫直肠陷窝内未观察到液体积聚现象，可诊断双侧输卵管阻塞，当出现单侧输卵管壶腹部积水时，且子宫直肠陷窝内有新的液体存积时，为单侧输卵管阻塞 [12] 。已往诊断输卵管性不孕因素时需常规x线造影检查，给患者增加了不必要损害，而目前应用超声直视下子宫输卵管通水术则大大方便了患者，可使患者免受憋尿之苦，且探头频率高，所视图像清晰，通液时对盆腔液可做动态观察，成为国内外最常用的诊断方法。

6 tvs鉴别诊断子宫肌瘤和子宫腺肌病

子宫肌瘤和子宫腺肌病是女性生殖器官常见疾病，正常二维超声仅从肌层及瘤体本身回声和临床症状而作出诊断，准确性不高，尤其是子宫腺肌病在二维超声上无明显特异性征象，多经剖视方能确定其性质 [13] 。经三维彩色能量图能够显示更丰富、多方位延伸的血管立体结构，完整确定肿瘤滋养血管及其走向，从而鉴别诊断子宫肌瘤与子宫腺肌病。

子宫肌瘤的瘤体血流呈球形网架结构，较直观地表现为子宫肌瘤的血供状态。子宫肌瘤的血管腔有不同程度扩张，血供丰富，血流灌注增加，瘤周血供较瘤丰富，假包膜处血管呈球状、半球状，肌瘤血供呈高速低阻高供血特点;子宫腺肌病病灶周边见粗糙杂乱血管，血流图显示血管增粗、环抱，管壁光滑、清晰。腺肌瘤中血管紊乱更加明显，但无立体网架结构，其血供呈高速高阻的子宫动脉血流特点。3-dcpa(三维血流成像)，具有较彩色能量图(cde)血供更完整的肿瘤血供整体结构，能够完整显示血管树和血管网，范围广，灵敏度高于彩色多普勒血流显像(cdfi) [14] ，3-dcpa将cde上清晰显示的细小终末血管显示为整体效果的血管树，敏感地反映血流灌注的变化，区分肿瘤内外血流灌注更为清楚，图像直观，便于理解。子宫腺肌病的正确诊断一直是妇科医师感到棘手的问题，彩色超声新技术的应用使这一问题得到了有效的解决，与子宫肌瘤的鉴别也有了充分的科学依据，对临床治疗起到了重要的指导作用。

7 经彩色多普勒对盆腔肿瘤良恶性的判定

从病理角度区别肿瘤良恶性主要在于恶性肿瘤本身产生的特有的新生血管 [15] ，而彩色多普勒的特点是可以对新生血管进行观察，从而提供评价肿瘤良恶性的依据。肖蔚等 [16] 对53例盆腔肿瘤进行研究，发现彩色多普勒显示率 为72%，良性肿瘤以周边显示为主，而恶性肿瘤则从周边到内部均可探测到血流;脉冲多普勒频谱上，良性肿瘤表现为低速度中低阻力的频谱，而恶性肿瘤则表现高速低阻的频谱。

参考文献

1 freimanis mg，fones af.transvaginal ultrasonograhy.radiologic clinics of north america，1992，30-55.

2 daya s，woods s，ward s，et al.transvaginal ultrasound scanning in early pregnancy and correlation with human chorionic gonadotropin levels.journal of clinical ultrasound，1991，19(2):139-142.

作者：王 莹(综述) 赵建华(审校)

妇产科急腹症117例诊断与治疗探讨_妇产科学论文 第三篇

【摘要】 目的：探讨妇产科急腹症的诊断与治疗。方法：对20xx—08～20xx—08收治的妇产科急腹症117例患者的临床资料进行回顾性。结果：异位妊娠76例(64.9%)，急性盆腔炎23例(16.9%)，卵巢囊肿蒂扭转10例(8.5%)，黄体破裂6例，出血性输卵管炎2例(1.7%)，除20例急性盆腔炎行非手术治疗外，其余均行手术治疗，全部治愈出院。住院时间8～24d，平均11d。结论：及时诊断和治疗是提高治疗效果的关键。

【关键词】 妇产科急腹症 手术

妇产科急腹症是妇产科的常见病，因其起病急病情发展快，不及时诊断治疗可导致严重后果，危及妇女儿童的生命安全，现回顾我院20xx—08～20xx—08收治的117例妇产科急腹症，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

117例患者年龄16～46岁，平均28.5岁，已婚91例，未婚26例，均有不同程度的下腹疼痛，伴流血88例，发热42例，休克症状19例，均有下腹压痛，其中有腹膜 征70例,妇科检查子宫增大93例,附件区压痛和触痛及包块102例,b超检查96例,发现附件区包块93例,腹腔积液89例,wbc>10×109/l 77例,hb <100g/l65例,全部行血和尿hcg检查,阳性98例,后穹隆穿刺90例,阳性70例,其中血性65例,脓性65例。WWW.0519news.cOM

1.2 最后诊断及治疗方法

本组病例均经手术，病理检查及病原学检查，最后诊断为异位妊娠76例(64.9%),急性盆腔炎23例(19. 6%)，卵巢囊肿蒂扭转10例(8.5%),黄体破裂6例(5.1%)，出血性输卵管炎2例(1.7%)。本组中20例急性盆腔炎采用非手术治疗外，其余均采用手术治疗，全部治愈出院，住院时间8～24d，平均11d。

2 讨论

妇产科急腹症是以急性腹痛为主要症状的一种疾病，尤其是产科急腹症，由于妊娠期是一个特殊的时期，在生理改变影响下，急腹症的临床特征也受到影响，具有发病急进展快，病情重等特点，本组病例具有以下共同特点：①好发于育龄妇女;②绝大多数病例为内生殖器损伤及盆腔出血，病情来势凶险，发展快;③多数患者为急性中下腹撕裂样疼痛数小时或缓起中下腹隐痛变为突然加重，一般在活动时加剧等;④绝大多数患者有中下腹部压痛，反跳痛，肌紧张，一部分伴有流血，根据其典型的临床特征，并借助b超 x线，hcg后穹隆穿刺，血常规检查并不困难，尤其是b超方便，无创，准确率高，并且可重复进行[1]，但是病史资料对诊断有很大帮助，不可忽视，其发病与年龄，性生活史，月经周期有较大的相关性[2]。①异位妊娠：发生于有性生活史的育龄妇女，大多数于腹痛前有短暂的停经史。若为异位妊娠突然破裂，引起腹腔内出血，则表现为突发下腹剧痛或全腹疼痛，还可伴有不同程度的休克，全腹疼痛，反跳痛。若为输卵管妊娠，流产或出血少，缓慢，也可表现为轻度腹痛及不规则流血，双合诊检查宫颈有举痛，子宫略增大，有漂浮感，一侧附件触痛明显或触及有触痛之包块，b超检查：尿或血hcg检查阳性，及血红蛋白下降有助于诊断[3]。②急性盆腔炎可发生于各年龄组，多见于生育妇女，多有不洁同房史，主要表现为逐渐加重的下腹持续性疼痛，伴畏寒、发热，白带增多，wbc >10 ×09/l ，b超检查可见盆腔少量游离液体，后穹隆穿刺抽出脓液或病原学检查可以确诊。③卵巢肿瘤蒂扭转：各年龄组妇女均可发生，但妊娠分娩产褥期多见。多数发生急剧变动时，突发剧烈锐性腹痛，一般为单侧，同时伴有恶心呕吐，[4]若下腹部压痛并触及包块，结合后穹隆穿刺，hcg检查，b超检查等可明确诊断。④黄体破裂：可发生于无性生活者，患者月经规则无停经史，多数发生于月经中期，术前不易与异位妊娠鉴别。右侧黄体破裂不易与急性阑尾炎鉴别，有报道其误诊率高达63.%，妇科检查时体征如异位妊娠，后穹隆穿刺时可抽出不凝血，尿hcg 阴性。⑤出血性输卵管炎：多发生于近期有流产史，输卵管管通液史或经期性生活史者，临床表现酷似异位妊娠或黄体破裂，常需术后病理检查才能明确诊断。妇产科急腹症的治疗方法应根据疾病的种类，病情轻重等综合判断决定，我们体会：①确认为脏器破裂，大量腹腔出血，可立即行剖腹探查，即使休克严重也应该边抗休克边进行剖腹术，以迅速控制出血挽救生命;②急性盆腔炎以抗感染为主，但盆腔出现积脓或盆腔腹膜炎严重时，则行剖腹探查术，本组3例手术治疗获愈。③卵巢肿瘤蒂扭转一旦确诊应尽快手术。本组病例中除20例急性盆腔炎行非手术治疗外，其余均行手术治疗，全部治愈出院，住院时间8～24d，平均11d，提示及时诊断和治疗对提高妇产科急腹症的临床效果具有积极意义。

【参考文献】

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[5]杨华，郑伟姬，张子恒，等.妇产科急腹症41例误诊原因及防范对策[j].临床误诊杂志，20xx，17(19)：

作者：梁宁 作者单位：北流市医院，广西 北流 537400

全子宫切除术后输尿管阴道瘘1例_妇产科学论文 第四篇

全子宫切除术后输尿管瘘1例

【关键词】  全子宫切除术;输尿管瘘

   　1 病例资料

患者，女，47岁，已婚，汉族。因“多发性子宫肌瘤”于20xx年12月25日9：00在连续硬膜外麻醉下行全子宫切除术，术中见：子宫增大如孕5个月大小，形态失常，凹凸不平，血管丰富，增粗。子宫表面突出数个肌瘤，最大一个突出于子宫下段后壁，至子宫直肠窝内，约18cm×17cm×16cm大小，最小的约0.5cm×1cm×1cm大小。子宫与周围无粘连，双侧附件正常。由于子宫增大、形态失常，圆韧带、主韧带、输卵管、卵巢、子宫血管解剖位置变异，手术困难，术后给予抗感染、对症及输血治疗，患者恢复好，腹部切口ⅱ/甲愈合出院。出院后患者一般情况好，大小便正常，于20xx年2月9日突然出现大量流液， 10日来院就诊，专科检查：通畅，黏膜正常，有大量无色液体流出，残端愈合好，子宫缺失，双侧附件区未扪及明显异常。彩超提示：积液，左肾积液，左侧输尿管上段扩张，左侧输尿管下段回声似有连续性中断。泌尿系统造影结果示：左肾及左侧输尿管未见显影，右肾、右侧输尿管、膀胱ivp未见明显异常。膀胱镜检查：术中向左侧输尿管口插入输尿管导管，置入4～5cm后进管困难。分别向膀胱及输尿管导管内注射亚甲蓝溶液后内未见明确蓝色液体流出。于12日08：45在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见：左侧输尿管明显扩张约0.7cm，输尿管下段与子宫圆韧带相交处可见丝线缝扎于子宫圆韧带与输尿管上，结扎处可见输尿管瘘，瘘口周围组织粘连明显，向下游离输尿管困难，用输尿管导管探查下段不能通过，解除梗阻后可见左侧输尿管喷尿良好。WWw.0519news.CoM行左侧输尿管膀胱再植术。手术顺利，术后给予抗感染对症处理，留置尿管2周，拔尿管后小便正常，无液体流出，术后1个月取出输尿管支架。至今患者小便正常，无流液。

　2 讨论

2.1 输尿管瘘发生原因

妇产科手术损伤是引起输卵管瘘的首要原因[1]，主要发生于妇科筋膜外全子宫切除术、子宫颈癌广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，或阔韧带或宫颈巨大肌瘤剜出子宫切除术，或发生于盆腔恶性滋养细胞肿瘤的切除手术。在产科剖宫产术中，有时也可发生输卵管损伤或形成瘘[2]。女性输尿管在距子宫峡部外侧约2cm处从子宫动脉后下方绕过，再行侧穹隆顶端绕向前内方，穿越主韧带上方的输尿管隧道进入膀胱底。由于这一特殊解剖关系，术中缝扎、钳夹或过分游离输尿管，有可能造成输尿管的直接损伤或影响其血液供应而坏死。

2.2 诊断

根据临床症状、b超、静脉肾盂造影及膀胱镜逆行输尿管插管、美蓝试验可明确诊断，同时了解双肾功能及损伤部位。

2.3 手术时机选择

输卵管瘘一般需要手术治疗，有学者认为，应于妇产科手术3个月后再行输尿管手术修复[3]，但延期手术者输尿管长时间梗阻，将导致肾功能进行性损害，且易继发感染。此外，长期瘘尿可造成患者身心痛苦，同时增加医患纠纷。目前众多学者赞同早期行修复手术，这样可避免长期瘘尿，使患者肾功能及早恢复，手术成功率高[4]。

输尿管损伤一般容易发生在处理子宫血管及主韧带时，本例患者由于子宫增大、形态失常，韧带血管解剖位置变异而导致输尿管损伤，在本科是首例，损伤发生在处理圆韧带时，更是罕见。患者术后46天出现症状，及时修复后恢复好。

【参考文献】

1 akman ry,sargin s,ozdemir g,et al.vesicovaginal and ureterovaginal fistulas：a review of 39 cases.the urol nephrol,1999,31:321-326.

2 曹泽毅.中华妇产科学.：卫生出版社，20xx，27.

3 周桂雅，王兵.医源性输尿管损伤16例临床.临床泌尿外科杂志，1997，12：223-224.

4 eilber ks，kavaler e,rodriguez lv,et al.ten-year experience with transvaginel vesicovaginal fistula repair using tissue interposition.jurol,20xx,169:1033-1036.

彩超定位下微创巧取异位节育器1例_妇产科学论文 第五篇

【关键词】  彩超定位;微创;异位节育器

宫内节育器是我国育龄妇女的主要避孕方法之一，宫内节育器异位是比较常见的并发症。现将在彩超定位下巧取盆腔内异位节育器报告如下。

　　1 病例资料

患者，女，26岁。孕3产2，20xx年1月份剖宫产一女婴，20xx年3月份剖宫产一男婴。于20xx年3月份剖宫产40天后在当地医院上t型节育器一枚。当时无明显不适。20xx年5月份发现再次怀孕，即行人工流产术加节育器取出术，因宫腔内未找到节育器，只行人工流产术，后经腹部超声波检查宫腔内未见节育器，认为节育器自行脱落，因无临床症状，未做进一步检查及治疗。于20xx年1月份起腹部隐痛伴尿频、尿急症状，无尿痛，小便检验无异常，症状起伏不定，药物治疗无明显好转。20xx年2月份起症状逐渐加重于20xx年2月26日前来本院就诊，经腹部彩超检查：子宫形态大小正常，宫腔内未探及节育器图像，在子宫左前方、膀胱的右后方见一t型节育器图像，见图1。为进一步确诊即行x线检查，于盆腔左侧耻骨联合上方见一枚横置t型节育器图像，见图2。确诊为节育器已完全异位于盆腔内，因节育器异位于膀胱侧后壁对膀胱产生，故此引起尿频、尿急症状。因节育器未穿透膀胱，故未引起尿路感染症状，所以药物治疗无效。

图1 图2 临床医生建议患者应尽快行手术治疗。WwW.0519news.cOM因该患者已有二次剖宫产手术史，心里非常惧怕再次手术治疗。为尽快解决患者痛苦，而且尽可能地减少患者的损伤，认真、研究确定在彩超定位下，并计算好深度及范围，经腹部2cm小切口利用止血钳，行节育器取出术，术中顺利取出一枚完整的t型节育器。术后无明显不适,回病房继续抗炎治疗、术后5天康复出院。

　2 讨论

宫内节育器异位的原因是多种多样的。节育器异位，常见的是脱落、节育器下移，少见的是节育器异位于子宫肌层内[1]。大多数患者都伴有不同程度的临床症状，也容易早期发现。本文报道是节育器从子宫腔内异位于子宫外，完全异位于盆腔内，而且t型节育器更是罕见。因为t型节育器是不光滑的铜塑混合体，t型节育器三头还是塑料，又是圆钝的，不像其他金属节育器有穿透力，没有外界的力量是很难移动的。造成该患者t型节育器全部异位于盆腔内，其原因可能是该病人因剖宫产后，子宫肥大、变软，上节育器时虽然已经是40天了，因是二次剖宫产，子宫受到损伤恢复得更加延迟，造成子宫复旧不良，子宫没有完全恢复到正常位置，子宫肌层比较松软时即放置节育器，造成子宫在回缩时挤压节育器，引起节育器异位。因此建议剖宫产的孕妇应当是3个月或6个月后待子宫完全恢复正常后再上节育器，可避免子宫回缩时引起节育器异位给患者带来的不幸。

节育器异位在盆腔内要及时处理，因异位于盆腔内的节育器是一个异物，容易引起盆腔内感染或肠粘连及其他并发症。以往节育器异位处理方法均需要在手术室内行剖腹手术治疗，有时还需要在x线监视下才能找到，既费事又费力，而且医疗费用高。彩超定位，可精确测量异位的节育器距皮肤多少距离，在什么地方、什么方向定位较准确。采用小切口利用止血钳即可把异位于盆腔内的节育器取出，既省时又省力，而且还减少了医务人员和病人的放射线损伤。较在x线下取出术或剖腹探查术有以下优点：方法简便、无放射线损伤、创伤小、痛苦少、康复快、治疗费低、限制因素少等优点，可大大减轻患者的经济负担。该方法在处置异位节育器时，又是一项既经济又方便的新术式。

【参考文献】

1 闫振济.超声引导下巧取异位节育环.中华现代妇产科学杂志,20xx,6(4):298-299.