【论文大全】导语，大家所阅读的本篇文章共有18210文字，由朱建小仔细厘正之后，发表在范万文网！范万文小百科：是呈椭圆形或蚕豆形的淋巴组织小体，大小不一，新鲜时呈灰红色。穿插于淋巴管的行程中，并与淋巴管相通连。淋巴结一侧凸隆，与此侧相通连的淋巴管称为输入淋巴管；另一侧凹陷形成淋巴结门，与此侧（门）相通连的淋巴管称输出淋巴管。每个淋巴结的输出管少于输入管，一个淋巴结的输出管可为另一淋巴结的输入管。淋巴结的主要功能是：过滤淋巴、清除细菌和异物、产生淋巴细胞和抗体等功能。宫颈癌手术治疗的新进展_妇产科学论文欢迎来看看，希望能分享给用的到的朋友！
【关键词】 宫颈癌根治术;保留生育功能;延长术;卵巢移位术
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宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，是严重威胁妇女健康的一种疾病。由于近40年来广泛开展防癌普查以及多种治疗手段的联合应用，宫颈癌的发病率和死亡率明显下降。宫颈癌治疗逐渐强调个体化，旨在增强治疗效果，提高生存质量，减少并发症。近年来宫颈癌年轻化问题变得日渐突出。手术治疗是早期宫颈癌重要的首选治疗措施，也是某些晚期宫颈癌不可缺少的综合治疗措施，宫颈癌术式的选择对于患者术后生存质量具有重要的影响。广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术是宫颈癌的常用手术方式。近年来强调个性化处理及腹腔镜的发展，宫颈癌手术有了较大的进展。现将手术治疗的新进展综述如下：
腹腔镜下宫颈癌手术的优势 腹腔镜下全子宫切除术是妇科手术进入腹腔镜时代的一个标志。腹腔镜盆腔淋巴结切除术是法国学者wurtz在1987年首次报道的。querleu等在1988～1991年期间对32例宫颈癌患者先行腹腔镜盆腔淋巴结清除术，随后行开腹切除残存盆腔淋巴结，将病理检查结果与ct/mri等影像学监测结果相比较，证实腹腔镜淋巴结切除探查阳性淋巴结的特异度和灵敏度均为100%[1]。WWW.0519news.COM在此基础之上，开展了腹腔镜广泛子宫全切除+盆腔淋巴结清扫术。孟元光等[2]选择早期子宫恶性肿瘤患者43例，其中15例行腹腔镜子宫广泛切除、盆腔淋巴结切除术，28例行传统开腹手术，术中出血量、并发症、手术时间、术后住院时间两组比较无显著性差异。而淋巴结切除数及术后功能恢复情况，腹腔镜手术优于开腹手术患者。zakashansky等[3]报道，腹腔镜根治性子宫切除术加淋巴结切除术较经腹根治性子宫切除术加淋巴结切除术的手术时间长，淋巴结切除数量多，出血量少，住院天数短。初步结果显示腹腔镜宫颈癌根治术后预后良好。
术中保留生育功能的可行性 宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，尤其近年来发病率逐渐增加，并呈年轻化趋势。对患者保留生育功能已成为目前的热点问题。该术主要适应[4]：①要求保留生育功能的年轻患者;②figo分期属于ia1，ia2，或ib1期，肿瘤<2 cm;③宫颈管受侵较少;④无淋巴结转移的证据。多数报道认为该术对于年轻要求保留生育功能并且病灶较小者是可行的，其疗效与子宫广泛切除是相似的。最近德国 hertel等[5]多中心研究结果显示，100例早期宫颈癌经宫颈广切并腹腔镜下淋巴结切除。中位随访29个月，有3例复发(3%)，5年无瘤生存率及总生存率分别为97%及98%，平均手术时间253 min。在严格掌握手术适应证的情况下，该术是安全的。分期较晚、病灶直径>2 c m、血管淋巴管癌栓、病灶距离手术切缘较近等均为复发的高危因素。对于术后妊娠结果、妊娠期并发症及处理方面，chen等[6]报道16例i vrt术后患者，平均随访28.2个月，4人自然受孕，1人应用体外受精胚胎移植(ivf)技术获得成功，总妊娠率为31%。shepherd等[7]报道123例rt术后患者，其中63例计划生育，平均随访45个月，26例成功妊娠，总妊娠数为55次，其中19例经剖宫产产下活胎28例次，7例于孕32周前早产，在计划妊娠的患者中5年累计的妊娠率为52.8%。说明rt对于保留患者的生育功能是切实有效的。plante等[8]报道7例早期宫颈癌患者术后存在排卵障碍及宫颈狭窄，6例成功妊娠：其中3例通过ivf妊娠，2例自然妊娠，1例通过人工授精(iui)妊娠。随着辅助生殖技术的发展，一些有不孕因素的早期宫颈癌患者行rt术后，通过辅助生殖技术得以成功妊娠。
延长术应用的临床价值 随着宫颈癌治疗水平的不断提高，患者的生存率也得以提高，因而其生活质量越来越受到广大学者的重视。既往宫颈癌患者由于切除上段3 cm，造成缩短从而影响性生活，严重降低了年轻宫颈癌患者术后的生活质量。因此延长术在宫颈癌患者中的应用越来越广泛。刘海虹等[9]报道45例宫颈癌患者术后的性生活质量，其中12例在行宫颈癌根治术同时行延长术，测量术前、放疗后、术后6个月、术后1年、术后2年的长度，随访术后2年性生活质量均满意。而未行延长术的33例患者随访至术后2年，性生活欠满意27例，性生活困难6例。马俊英等[10]以行癌根治术的31例患者为对照组，行宫颈癌根治术联合延长术并给予特殊护理干预的31例患者为治疗组，通过性功能状况问卷调查，比较两组患者的术后性功能状况，结果在恢复性生活、、性生活次数、性生活满意度及是否不适、需要寻求医疗帮助方面差异均有统计学意义。现今采用腹膜延长术的研究日益见多。武燕等[11]研究了11例年轻的宫颈癌患者的根治术中,在保留一侧或两侧卵巢的基础上行腹膜延长术，术后随访6个月到1年的性生活满意度，结果均无缩短感，性生活较满意，而对照组缩短比较明显。多数学者认为采用腹膜延长术，既不增加手术难度，又能延长长度，有效改善患者术后生存质量，具有较高的临床价值。
卵巢移位术的安全性及必要性 卵巢是维持女性内分泌功能的主要器官。既往对年轻宫颈癌患者常规行双侧卵巢切除术式，使卵巢功能丧失，患者过早出现更年期症状，内分泌功能失调，易导致心血管疾患和骨质疏松等一系列症候群。宫颈癌以直接转移和淋巴转移为主,卵巢转移少见。有许多学者对卵巢移位术进行了研究，对卵巢移位的安全性及必要性已有多方面的论述。sutton等[12]报道ⅰb期宫颈癌990例,其中鳞癌的卵巢癌转移率为0.5%(4/770),腺癌的卵巢转移率为1.7%(2/120)。廖革望[13]报道110例ⅰa～ⅱb期宫颈癌无一例卵巢转移,认为宫颈癌手术卵巢移位是较安全且必要的。卵巢移位术有多种，方式有卵巢侧腹上部移位术、卵巢下移位术、腹腔镜下卵巢移位术和腹膜外卵巢移位术等。近期张晓萍等[14]收治了12例年轻宫颈癌患者，在进行根治术的同时，行腹膜外卵巢移位术，将卵巢移位于腹部切口顶端的皮下组织内固定，结果显示，12例患者中11例术后未出现更年期症状，血清fsh、e均在正常范围，说明采用卵巢移位术能保留卵巢功能，在宫颈癌根治术后也不需要激素替代治疗来预防更年期综合征的发生。卵巢功能正常者，5例有移位处疼痛和包块，可耐受，无需治疗。王建六等[15]认为卵巢对放射线极为敏感，宫颈癌根治术后盆腔外照射是致卵巢功能丧失的主要原因。术后卵巢功能的保留与卵巢离放射野边缘的距离密切相关，而常规放射野在脐下3 cm左右，腹膜外卵巢移位术在脐上2～3 cm，远离放射野并在放射治疗时用铅板遮挡，避免了放射导致的卵巢功能丧失。陈拉妮等[16]对17例宫颈癌患者行广泛全子宫+盆腔淋巴结清扫(或)+腹壁下动脉插管后,把经快速冰冻报告为正常的卵巢移位在两个不同的位置。a组(腹膜外组)8例，卵巢移位在同侧髂嵴上2 cm的皮下;b组(腹膜内组)9例，卵巢移位在同侧髂嵴上2 cm的腹膜内。术后按需行外照射治疗11例及(和)动静脉化疗13例,分别测定术前、术后及放化疗后血清性激素水平;彩超检测两组术后卵巢血流阻力(ri);列表记录临床症状体征。结果两组术前术后及放化疗后血清性激素水平差异无显著性(p>0.05);卵巢血流阻力差异无显著性(p>0.05);临床无更年期症状出现,但a组出现周期性移位部位囊性包块及胀痛,急诊率、囊肿处理率明显高于b组,差异有显著性(p<0.01)。认为年轻宫颈癌患者行卵巢移位应选择腹膜内,以避免术后局部并发症。总之，不管哪种卵巢移位术对年轻患者，均提供了预防更年期综合征提前出现的有效措施，有效地提高了生存质量，值得临床推广应用。
保留神经功能及综合治疗方式 宫颈癌根治术后的诸多并发症中，尤其以膀胱排尿功能的损伤为著， gindenchen等人[17]通过对32例实施宫颈癌根治术患者的术前、术后动力学观察，认为术后尿路收缩功能改变可能与控制膀胱功能的交感及副交感神经的部分损伤相关，超过半数术前膀胱功能正常的患者由于膀胱神经功能损伤，术后需腹部加压才能排空膀胱。因此对于保留神经功能的宫颈癌手术日益得到重视，而且已有诸多的报道显示保留神经功能的益处。意大利ditto、菲律宾 espinotrebel等对宫颈癌行保留神经功能的根治性全子宫切除+盆腔淋巴结切除术的患者术后并发症发生率及生存率进行研究，结果表明保留神经功能手术并发症较少，生存率较高[18]。因此在宫颈癌手术当中应提倡保留神经功能，减少手术后的并发症，提高生存率。宫颈癌治疗方式有多种，由于临床分期、病理类型及患者综合情况不同，采用的治疗手段也在不断的改进。早期以手术治疗为主，中、晚期患者单纯手术治疗效果差且手术难度大，损伤性大，病灶难以清除，需辅以放疗、化疗的综合措施。目前提倡的综合治疗措施有先期化疗，先行数个疗程化疗后再行手术或放疗，以期提高疗效。其目的是减少肿瘤体积，使手术易于施行，并控制亚临床转移。也有同时行放、化疗控制肿瘤扩散、逐渐杀灭肿瘤细胞，再行手术治疗，术后继续辅以放、化疗，使得晚期的宫颈癌的疗效大大提高。目前新的综合治疗措施也在不断涌现，热疗、免疫治疗、基因疗法等都在不断的尝试和进行疗效的观察。总之宫颈癌综合治疗有许多模式，如在放疗或化疗中加入细胞因子治疗，分子靶向治疗及基因治疗等。但这些治疗模式都有待于深入研究，观察、追踪其临床效果。
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作者：农文政 综述，黄丽珍 审校 作者单位：(广西民族医院妇产科，广西南宁 530001)
【关键词】 剖宫产术;镇痛泵;泌乳;肠蠕动
（声明：本站文章仅给需要的医务工作者提供交流学习参考。上文库免费提供。部分资源由工作人员网上搜索整理而成，如果您发现有哪部分资料侵害了您的版权，请速与我们后台工作人员联系，我们将即时删除。客服：88970242.后台工作：928333977）【摘要】 目的 观察剖宫产术后自控镇痛泵对产妇早期泌乳及肠蠕动的影响。方法 将120例剖宫产术毕孕妇随机分为观察组和对照组各60例，观察组术后采用硬膜外自控镇痛泵镇痛，对照组术后疼痛时采取肌肉注射哌替啶进行镇痛，观察两组产妇镇痛效果，泌乳始动时间及排气时间(作为肠蠕动恢复指标)。结果 观察组术后12、24、48 h镇痛效果优于对照组(p<0.05或 0.01)。观察组初乳分泌时间、排气时间均早于对照组(p<0.01)。结论 剖宫产术后应用自控镇痛泵，能有效解决术后疼痛，促进早期泌乳，促进胃肠功能早恢复，有利于提高母乳喂养成功率，有利于术后康复。
【关键词】 剖宫产术;镇痛泵;泌乳;肠蠕动
随着社会的发展和医学的进步，人们观念的变化及医疗行为中各种社会因素的介入，使剖宫产率逐年上升[1]。wWw.0519news.CoM而剖宫产术后会出现不同程度的疼痛和应激反应，影响产后身体的恢复和乳汁的分泌，良好的术后镇痛可减轻疼痛，抑制机体的应激反应，有利于机体各部分机能的恢复，促进早期泌乳。笔者对我院剖宫产术后120例产妇进行术后镇痛，观察其镇痛效果以及对泌乳，肠蠕动的影响，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 选择20xx年1～10月在我院进行剖宫产实施硬膜外麻醉效果满意，术中无异常情况的足月单胎初产妇120例，年龄在22～34岁，无合并内、外科疾病，无产科严重并发症，随机分为两组，观察组60例，对照组60例，两组产妇年龄、体重、身高、孕周比较均无统计学意义(p>0.05),具有可比性。
2.镇痛方法和观察指标 观察组术毕保留硬膜外导管并与镇痛泵连接，镇痛药液由0.075%罗哌卡因、2 mg氟哌利多卡因、10 mg加0.9%生理盐水100 ml组成，用微剂量注射泵以2 ml/h匀速硬膜外输入，病人可根据止痛效果通过注射泵按钮自控注药速度，如有异常情况，由麻醉科医生处理，术后48 h拔管。对照组术后拔除硬膜外导管，术后疼痛采用临床上常用的按需肌注哌替啶100 mg/次的镇痛方法。观察两组术后12、24、48 h的镇痛效果，记录初次泌乳时间和首次排气时间(排气时间为肠蠕动的指标)。
3.疼痛判断标准与评定指标 根据1980年世界卫生组织(who)推荐的主诉疼痛分级法(vrs法)[2]将术后疼痛分为4级。0级：无痛;ⅰ级：轻度，能忍受疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰;ⅱ级：中度持续疼痛，轻度睡眠受干扰，需要镇痛药;ⅲ级：强烈持续疼痛，睡眠严重干扰，需要镇痛药治疗。镇痛效果：0级为显效，ⅰ级为有效，ⅱ～ⅲ为无效。
4.统计学方法 使用spss 13.0软件包统计，计量资料以(-±s)表示，组间比较采用两样本t检验，计数资料的比较采用秩和检验，p<0.05为有统计学意义。
结 果
1.两组术后镇痛效果的比较 术后12、24、48 h两组镇痛效果比较有显著性差异(p<0.05或0.01)，观察组镇痛效果优于对照组。见表1。表1 两组镇痛效果的比较(n)
组别n12 h 显效有效无效 24 h 显效有效无效 48 h显效有效无效观察组6020346 37203 45141对照组6061440 143115 32244u-5.955 4.536 2.539p-<0.01 <0.01 <0.05
2.两组初乳分泌时间与首次排气时间比较 观察组初乳分泌时间、首次排气时间均早于对照组(p<0.01)。见表2。表2 两组初乳分泌时间与首次排气时间比较
讨 论
母乳是新生儿最理想的天然食物，能提供新生儿的全面营养，产后早泌乳和多泌乳是保障母乳喂养成功的关键。产妇乳腺主要是在催乳素和催产素的共同作用下完成泌乳和射乳，影响母乳分泌的因素较多，睡眠、吸吮、进食、运动等可增强泌乳的功能，而疼痛、紧张、恐惧、焦虑则抑制催乳素的分泌。剖宫产术后切口疼痛及子宫收缩痛在术后24～48 h内最为剧烈，疼痛引起交感神经系统兴奋可反射性抑制胃肠功能，严重影响产妇休息，情绪，活动与饮食，延缓了术后的泌乳及康复过程[3]。此外，交感神经兴奋引起血浆儿茶酚胺升高可抑制催乳素的分泌[4]。从产妇术后泌乳及康复的需要出发，术后有效镇痛极为重要，本研究中，观察组镇痛效果明显，抑制了交感神经系统兴奋性，使催乳素分泌增加[5]，良好的镇痛减轻了术后应激反应，产妇感觉痛苦少，睡眠较好，心情舒畅，精神饱满，能在床上活动自如，增加翻身次数，促进胃肠功能及体力的恢复，使首次排气时间缩短，有利于产妇术后早进食和乳汁分泌，增加了早期泌乳量。对照组产妇术后镇痛使用哌替啶，不仅镇痛时间短，镇痛效果有限，在短时间内又不能重复使用，产妇疼痛问题不能彻底解决，得不到足够的休息，心情烦躁，体能消耗大，疼痛使床上活动受限，翻身次数减少，不利于肠功能恢复，使乳汁分泌延迟或减少。疼痛所产生的肾上腺素有抑制乳汁分泌的作用[6]，最终导致初乳分泌及肠蠕动时间明显晚于观察组，影响母乳喂养。
总之，剖宫产术后硬膜外持续自控镇痛泵镇痛，不但能产生良好的镇痛效果，而且有利于催乳素的分泌，促进胃肠功能及体力恢复，使产妇早进食，增加早期乳汁分泌，有利于母乳喂养的实施，对母婴健康起到了极大的促进作用。
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作者：莫怡芬，韦树梅，唐 瑛 作者单位：(广西妇幼保健院妇产科，广西南宁 530003)
【关键词】 孕产期;孕产妇;产后抑郁症
（声明：本站文章仅给需要的医务工作者提供交流学习参考。上文库免费提供。部分资源由工作人员网上搜索整理而成，如果您发现有哪部分资料侵害了您的版权，请速与我们后台工作人员联系，我们将即时删除。客服：88970242.后台工作：928333977）【摘要】 目的 探讨孕产期干预对产后抑郁症发病的影响。方法 将在产科行产前检查且住院分娩的初产妇660例随机分成两组，对照组320例，观察组340例，对照组给予常规孕产期保健和护理, 观察组给予联合孕产期。对比观察产后6周内产后抑郁症的发生情况。结果 观察组产后抑郁症发生率为8.82%，对照组产后抑郁症发生率为14.38%，观察组的产后抑郁症发生率显著低于对照组(p<0.05)。结论 加强孕产期，可改善产妇产后抑郁症的负性心理，降低产后抑郁症的发生率，促进产妇心理、生理康复，且不会对母婴带来危害,成本低，切实有效。
【关键词】 孕产期;孕产妇;产后抑郁症
产后抑郁症是指产妇在产褥期出现的抑郁症状,是一种较常见的产后精神障碍。产后抑郁症会在产后较长的时间内影响一部分妇女的精神状况[1]，它不仅对产妇有不良影响，严重危害产妇的身心健康，而且能导致婴儿的认知能力、情感、性格、行为障碍以及家庭关系的不和谐[2]，近年来国内发病率为3.8%～6.7%[3],且有逐年增高的趋势[4]，早期干预、预防危险因素十分重要。wwW.0519news.com我院20xx年8月至20xx年7月住院分娩的初产妇660例，其中340例从孕早期至产褥期进行孕产期，取得了理想的效果，现报告如下。
对象与方法
1.对象 选择20xx年8月～20xx年7月在我院进行产前检查并且住院分娩的初产妇660例，年龄19～34岁，平均(26.5±2.54)岁;孕周37～41周，平均38.6周;文化程度:本科40人,大专130人，高中380人，初中110人。所有产妇均排除脑部疾病史、既往精神疾病史及家族精神病史阳性，自愿接受孕产期。随机分成两组，对照组320例，观察组340例，两组孕产妇的年龄、文化程度、分娩方式、异常孕产史、新生儿性别等一般资料比较差异均无显著性(p>0.05)，具有可比性。
2.诊断标准 产后抑郁症的诊断参照1994年美国精神病学会在《精神疾病的诊断与统计手册》中制定的诊断标准，在产后两周内出现下列症状中的5条或者5条以上，至少有一条为情绪抑郁或者缺乏兴趣或者愉悦：①情绪抑郁;②对全部或大多数活动明显地缺乏兴趣或愉悦;③体重明显下降或增加;④失眠或睡眠过度;⑤精神运动性兴奋或阻滞;⑥疲劳或乏力;⑦遇事皆感毫无意义或自罪感;⑧思维力减退或注意力涣散;⑨反复出现死亡的想法。
3.干预方法 对照组给予常规孕产期保健和护理, 观察组给予联合孕产期。对比观察产后6周内产后抑郁症的发生情况。
(1)常规孕产期保健和护理 ①产前检查的时间：从确诊为早孕时开始，应行双合诊并测量基础血压，检查心肺，测尿蛋白及尿糖。必要时在孕早期行绒毛活检或在孕中期抽羊水行染色体核型，经上述检查未发现异常者，孕13周～27周每4周检查一次，孕28周～36周每2周检查一次，孕36周以后每周检查一次，高危孕妇酌情增加产前检查的次数。②产前检查的内容：首次产前检查应详细询问病史，进行各系统的全身检查、产科检查及必要的辅助检查，如量身高、测体重、测血压、确定孕周，骨盆检查等，了解内外生殖器有无影响妊娠、分娩的疾病并给予适当处理，对有妊娠禁忌者应尽早终止妊娠。复诊产前检查是为了了解前次产前检查后有何不适，以便及早发现高危妊娠，主要是询问孕妇的健康情况，有无头晕、眼发黑、水肿、流血等异常情况出现，了解胎动出现时间及胎动情况，测体重、血压、量宫高及腹围，听胎音，检查胎位及有无水肿， 必要时b超了解胎儿生长发育及羊水情况，注意脐带及胎盘有无异常，测骨盆，注意胎头入盆情况，了解头盆关系，预测分娩方式，为孕妇提前筛查知情选择，同时提供营养指导，帮助孕妇做好母乳喂养的身心准备。③分娩期及产褥期保健和护理：孕妇住院期间按常规护理，严密观察产程的进展，注意观察胎心音，指导产妇用腹压及助产，产后住院期间常规护理产妇及新生儿，检查产妇体温、血压、宫高，有无压痛、恶露量、性状、伤口情况及情况，观察新生儿大小便、母乳喂养情况、生命征、皮肤颜色，协助与指导母乳喂养;产后常规访视3次，了解产妇一般情况，检查及乳汁量、伤口愈合及子宫收缩情况，观察新生儿一般情况，称体重，注意皮肤黄染及脐带情况等。
(2)孕期 ①加强围产期保健：孕妇首次产前检查时，就充分了解孕妇自身情况，掌握其个性特征并进行心理评估，鼓励其主动向医护人员倾诉紧张和不良情绪，对有家族遗传病史及妊娠合并症的高危人群，给予针对性的心理护理和个别指导。利用孕妇学校每周为孕妇实行一次义务孕产期并解答孕妇提出的各种问题，同时社区卫生服务中心人员下社区宣传及出宣传板报等方式，帮助孕妇及家人了解妊娠的生理过程、孕期常见症状、母乳喂养知识、育儿知识、产褥期保健知识，指导孕期营养及胎儿自我监护方法，使其正确认识妊娠及分娩的生理知识。②树立正确的生育观：产前检查时了解孕妇及家人对新生儿性别的看法，对重男轻女的家庭进行优生优育教育，改变其世俗观念，指导其树立男女平等的生育观。③强化社会支持系统的力量：孕妇学校进行孕产期时请其配偶及家人参加，促进家庭成员间(特别夫妻间)相互理解与支持，减少孕产妇的各种压力。④加强育儿技能培训：孕晚期教孕妇学会给婴儿哺乳、换尿布、洗澡及新生儿抚触等育儿技能，为孕妇向母亲角色过渡做好充分的准备。⑤熟悉住院环境：妊娠晚期带孕妇到产科病房及产房实地参观，熟悉住院和生产环境，以减轻产妇的紧张情绪。
(3)分娩期 ①建立良好的医患关系：产妇入院时由接诊护士详细介绍科室情况，告知分管护士、主管医生、科主任，由主管医生恰当介绍分娩的有关生理知识;热情接待并体贴关心孕妇，了解其需要，快速建立起良好的护(医)患关系。②实行陪伴分娩：我科建立了家庭式病房，设置不同价格的床位，满足不同经济状况产妇的需要。在待产时由丈夫陪伴，分娩过程由一名有经验的助产士全程陪伴分娩，细心观察产程，教会产妇各种放松技巧以减轻分娩时的疼痛，鼓励产妇增强分娩的信心，给产妇以积极的精神支持。
(4)产褥期 ①耐心倾听产妇的心声：产后利用每天护理查房及一对一的指导方式，对其进行产褥期的护理，详细耐心的倾听产妇诉说其心中的不悦及担忧，给予其心理上的支持。②指导新生儿护理：给产妇讲解新生儿常见的生理现象，教会产妇观察新生儿，避免产生恐惧心理;教会产妇一些基本的育婴技能，如母乳喂养;如何为婴儿换尿片和衣服;如何给孩子洗澡等，帮助其尽快适应母亲角色的转换。③加强产后锻炼：鼓励产妇于产后第二天开始适当活动、做产后保健操，以后根据自身情况逐渐增加运动量;强化产后劳动参与意识，尤其是参与婴儿护理，以培养母婴感情，强调母亲的角色。④营造良好的家庭氛围：对丈夫及家属进行有效，勿以孩子为中心而冷落产妇，给予产妇关心体贴、细心照顾，让产妇感觉到家庭的关爱，勿与产妇谈论易引起负面情绪的家庭琐事，当新生儿性别不满意或者新生儿出现异常情况时，及时做好疏导解释工作，并做好亲属的思想工作，多陪伴产妇给予情感上的支持。⑤重视产后访视：出院后由有经验的专职助产士进行产后访视，检查产妇及新生儿，施行必要的护理及健康教育，鼓励家人(特别是丈夫)产褥期与产妇多沟通，给予产妇情感的支持，动员家嘱多照顾护理婴儿，让产妇充分休息使其尽快康复。
4.统计学处理 数据采用pems 3.1统计软件处理，计数资料的比较采用χ2检验，以p<0.05为有统计学意义。
结 果
观察组发生产后抑郁症30例，发生率为8.82%，对照组发生产后抑郁症46例，发生率为14.38%，两组发生率比较有统计学差异(χ2=4.986，p<0.05)，观察组的产后抑郁症发生率低于对照组。
讨 论
产后抑郁症是生物、心理、社会因素综合作用的结果，病因复杂，发病率高。孕期听课、接受咨询和指导次数与产后抑郁症的发生率呈负相关[5]，产时产妇自信心对分娩的影响较为明显，自信心低的孕产妇经常处于焦虑和紧张状态，她们的注意力更多地放在了分娩的困难和痛苦上[6]。有研究认为产时不良心理状态是引起产后抑郁症不容忽视的主要因素，调查发现合并产科并发症组产后抑郁症的发生率明显高于无并发症组，家庭关系和睦者产后抑郁症的发生率较低[7]，社会支持的最大来源仍然是配偶和其他家庭成员[8]，夫妻关系不融洽是发生产后抑郁症的危险因素[9]。产妇在产后既要恢复身体，又要哺乳婴儿，此时更需要丈夫及其他家人的关心、理解和支持。
我院开展的孕产期干预主要是通过多途径、分阶段、有针对性的综合性预防措施，帮助孕产妇克服对妊娠、分娩的紧张感和恐惧感，加强自我调节，保持乐观向上的良好心态;提倡丈夫陪伴分娩和导乐陪伴分娩，减轻产妇的恐惧心理和不安情绪，在分娩过程给予产妇精神心理支持，避免医源性负面影响。产褥期为产妇提供温馨、和谐的休息环境，保证足够睡眠和营养，促进身体康复，帮助产妇迅速适应母亲角色，学会护理婴儿。丈夫和亲友加强与产妇情感交流，多关心体贴产妇，使其自信心增强，维持心理平衡。产后6周内是产后抑郁症的好发期，产后访视检查产妇及新生儿，施行必要的护理及健康教育，有助于防治产后抑郁症。本研究中观察组的产后抑郁症发生率显著低于对照组(p<0.05)，说明孕产期干预可以有效预防产后抑郁症的发生，且孕产期成本低，安全方便，对母婴无危害，干预效果确切。因此笔者认为，接产单位均应开展孕产期，促进产妇心理、生理康复，降低产后抑郁症的发生，从而减少母婴的危害，提高孕产期保健质量。
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作者：张润玉 作者单位：(广西桂林市中医院，广西桂林 541002)
【关键词】 小儿肠套叠;高频超声;彩色多普勒超声
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【关键词】 小儿肠套叠;高频超声;彩色多普勒超声
肠套叠是儿科急腹症，80%发生于2岁以下儿童[1]，为伴有肠系膜结构的肠管套入相连接的另一段肠腔内所致，既往常根据临床症状、体征、实验室检查及x线透视、腹部常规频率超声进行诊断，近年来随着超声仪器性能及检查技巧的提高，高频超声结合彩色多普勒超声诊断小儿肠套叠越来越受到临床医生的欢迎。wwW.0519news.cOM笔者对20xx～20xx年46例临床怀疑肠套叠的患儿进行高频超声及彩色多普勒超声检查，探讨高频超声结合彩色多普勒超声对小儿肠套叠的诊断价值及临床意义，取得了明显的诊断及鉴别效果。现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组患者46例，其中男30例，女16例，年龄3～12个月23例，1～5岁18例，6～10岁5例，发病时间最长达72 h，最短2 h。患儿的临床表现不同，6～10岁多以阵发性腹痛就诊，1～5岁患儿大多腹痛不明显，有的以腹泻就诊，有的因腹泻治疗效果不佳来诊，有的以哭闹不安、呕吐、解血便来诊，1岁以下的患儿多以阵发性哭闹、呕吐、拒乳、精神欠佳来诊，就诊时间多为30 min～2 d。大便常规检查仅有2例患儿有典型的果酱样黏液便，腹部查体大多因患儿不合作而未扪及包块，仅有少数患儿扪及包块，包块大多数位于右侧腹部。
2.仪器 采用logiq p5超声诊断仪,凸阵探头(3.5～5 mhz)及高频线阵探头(7～10 mhz)。
3.方法 患儿取仰卧位,先用凸阵探头对患儿全腹部进行初步扫查，适当调节增益和聚焦,重点观察右下腹回盲部等肠套叠易发部位,根据探头压痛点及有无异常包块、肠管扩张、肠间隙积液等超声表现确定感兴趣区,然后切换高频探头,对可疑包块做纵、横、斜等各种不同切面扫查，注意包块的大小、位置，测量肿物长度，套鞘到内筒的厚度，估计肠壁水肿程度，查找有无肿大淋巴结，肿块近段肠管有无扩张、积液征象，肠管蠕动情况，然后用彩色多普勒显像寻找套入的肠系膜动脉的血流及肠腔内液气的流动，先宏观观察套叠肿块内血流的稀疏和丰富程度，在显示血流的彩色部位采用pw多普勒取样，测量血流峰值流速vs，阻力指数ri。
结 果
小儿肠套叠在高频超声及彩色多普勒超声以及不同切面下均有较特异的超声表现，所有病例均经x线空气灌肠复位、超声监视下复位及手术证实，其中经x线空气灌肠复位17例，超声监视下复位26例，经手术确诊3例，超声确诊率100%。其声像图特征如下：
1.低频条件下腹部常规频率超声声像图均表现为腹部边界清楚的低回声包块，内部回声不均质，周围可见不规则暗区混少量不规则液性暗区，近段肠管多有扩张，并可见其内来回波动的肠内容物回声。
2.高频条件下腹部常规频率超声声像图的肠套叠部位显示边界清晰的肿块，肿块短轴切面成同心圆征或靶环征(见图1)，中心呈强回声或混合性回声，以多层强弱回声交替环绕，肿块纵向扫查呈套筒征(见图2)，表现为对称的高低相间回声的多层平行结构，与上面同心圆征相对应，本组测量最大外径27 mm，最大长度45 mm。斜切面呈假肾征。
3.彩色多普勒(cdfi)检查发现在强回声的套入的肠系膜上血流情况不完全一致：就诊及时的患儿cdfi显示的肠系膜上血流较丰富;患儿出现哭闹时间越长、就诊时间晚的病例，cdfi显示肠系膜上血流越差，肠系膜上血流不明显反映出套入时间越长，肠管出现水肿、坏死的情况就越严重。本组46例，43例显示出肠壁血流，2例检测到稀疏的点状血流，另外1例患儿，彩色多普勒检查未见明显血流，且水肿带明显增厚，后手术证实套入的回肠出现了坏死。
4.肠梗阻表现为肠管扩张，内容物积聚，蠕动亢进或明显减弱，更甚者出现腹水(见图3)。应该注意的是，在腹部某一部位探查到肠套叠图像，尚需对其他部位做全面的检查，不能因此漏诊其他病变。
讨 论
肠套叠是婴幼儿最多见的急性肠梗阻疾病，套入的肠管可发生绞窄而坏死,因此及时诊断与治疗、选择合适的诊断及治疗方法，对于保证患儿的生命安全有着重要的意义。既往常通过临床症状、实验室检查及x线透视、钡灌肠，腹部常规频率超声等来诊断，但年龄较小患儿查体不合作，体征不明显，患儿就诊时发病时间短，多不出现典型的黏液样血便，低龄患儿x线透视时间不宜过长，且多数家长不愿过多接受x线照射，腹部常规频率超声分辨率较差，对小肠套叠确诊率不高[2]。以往根据肠套叠病史长短及有无血便来判断是否给予灌肠复位，但是缺血程度取决于供应血管的受压程度，有时不与套叠时间成正比，患儿存在严重肠壁水肿及肠坏死时，灌肠加压复位过程中可导致肠破裂而危及生命，所以灌肠复位适应证的掌握非常重要。随着超声技术的不断发展，采用高频超声结合彩色多普勒超声诊断，与传统x线下空气及钡灌肠比较，超声检查更方便、无创、安全、无辐射，且有典型的“同心圆”征和“套筒”征二维超声表现，易确诊，其准确率可达100%[3]，彩色多普勒超声能观察套入的肠壁及肠系膜血管的血供，预测肠管的生机[4]。套入部血流动力学测定，近端血流速度与ri增高(ri>0.8)及无血流的肠套叠有肠坏死的可能，而应及时手术[5]，这就为临床选择手术或是复位治疗提供了可靠的依据。
我院对各种临床怀疑肠套叠的患儿选用高频超声结合彩色多普勒超声进行检查，为小儿肠套叠早期诊断及治疗方式提供了科学的依据，使得诊治小儿肠套叠的敏感性、准确性明显提高，大大降低了误诊率，提高了疗效。因此我们认为，临床怀疑肠套叠的患儿，应首选高频超声结合彩色多普勒超声进行检查。
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作者：张凤菊，杨焕松 作者单位：(湖南省怀化市医学高等专科学校附属怀化市第三医院超声科，湖南怀化 418000)
【关键词】 新生儿破伤风;肌肉痉挛
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新生儿破伤风是由于不洁分娩造成了破伤风杆菌侵入脐部并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直痉挛为特征的急性严重感染性疾病。新生儿破伤风是新生儿疾病中的重症、危症，其病发症多，死亡率高。随着我国城乡推广新生儿新法接生及预防注射，本病发病率已明显降低，但在边远农村及山区、外来打工人员经济拮据及违法生育情况下，私自接生者发病仍不罕见。我科20xx～20xx年收治重型新生儿破伤风15例，现将治疗报道如下。资料与方法
1.一般资料
15例新生儿重型破伤风中，男11例，女4例，发病年龄4～6天，均为足月儿，体重2550～3850 g。入院时全部患儿均有一种以上并发症，依次为脐炎12例(80%)，肺炎9例(60%)，高胆红素血症8例(53.3%)，败血症1例(6.7%)，硬肿血症1例(6.7%)。
2.诊断标准
所有病例均有旧法接生或断脐消毒不严史。WWw.0519news.cOm患儿破伤风潜伏期≤6天，发病48小时内出现痉挛，临床表现为牙关紧闭，阵发性全身肌肉强直性痉挛，后加重，抽搐频繁，持续时间长，不易控制，常伴有呼吸困难及紫绀，均符合破伤风重型表现[1]。
3.治疗方法
(1)控制痉挛：所有病例入院后均常规予大剂量安定止痉，先予0.3～0.5 mg/kg静脉缓注，之后予安定初始量每天10 mg/kg均分8次以5%葡萄糖20 ml稀释现配现用，持续静脉滴注维持，若痉挛不能控制则逐渐增加剂量以达到安定标准化：即不许大抽搐，不能不抽，肌张力轻度增高、呼吸平稳。稳定2～3天后减量，痉挛减轻改鼻饲给药。治疗中根据病情可以临时酌加10%水合氯醛口服或保留灌肠。14例安定最大剂量为每天18 mg/kg，最小剂量为每天12 mg/kg。
(2)控制感染：静脉给予两种抗生素。视患儿入院时并发症情况予青霉素或头孢菌素，第一周均加灭滴灵。
(3)营养支持:起病初期常规禁食5～8天，给予全胃肠外静脉营养，痉挛减轻后鼻饲喂养。
(4)中和毒素：予破伤风抗毒素(tat)皮试无反应后，静脉滴注1～2万u，每日1次，共2～3天。
(5)对症治疗及护理：除去衣物置暖箱保暖，调适中温度，避声光。予3%过氧化氢清洗脐部。伴有发绀时头罩给氧，痰液积聚时吸痰保持呼吸道通畅。抽搐频繁伴有脑水肿时予20%甘露醇降颅压。
结 果
治愈13例(86.7%)，死亡1例(6.7%)，放弃治疗1例(6.7%)，平均住院22天。死亡的病例为入院后第2天死于严重感染败血症。
讨 论
新生儿破伤风若经及时处理能渡过痉挛期，发作逐渐减少减轻，数周后痊愈，否则越发越频，导致缺氧窒息或继发感染死亡。 我国新生儿破伤风的平均死亡率为20%～30%，而重型新生儿破伤风国内报道死亡率高达44.4%以上[2]，本组重型新生儿破伤风病死率远远低于文献报道，笔者认为关键在于处理好以下治疗要点。
1.控制痉挛是治疗破伤风成败的关键。本组病例无一例因发生抽搐窒息死亡，因此止痉药物的合理用量及使用技巧直接影响患儿的预后。安定因其松驰肌肉及抗惊厥作用强而迅速，不良反应小，安全范围大，是目前控制破伤风阵发性痉挛的首选止痉剂。重庆医科大学儿童医院的经验是每日安定量>6 mg/kg者疗效明显优于<6 mg/kg患儿。但重型新生儿破伤风由于抽搐频繁，持续时间长不易控制，本组病例所用安定剂量每日≥12 mg/kg方能有效控制痉挛，与李红妩[3]报道相似。在破伤风止痉治疗中，安定给药途推荐鼻饲给药及静脉持续静滴治疗两种[4]。20xx年以前，我们均采用留置胃管鼻饲安定给药，发现推注安定时可引起破伤风痉挛发作，不易迅速控制痉挛，且呼吸道分泌物增多，容易导致患儿窒息死亡，病死率达50%以上。20xx年以后我们采用微泵控制安定持续静脉滴注，并注意安定配制现配现用，以防一次性配制安定长时间遇光变色、挥发降低疗效。此方法避免了用药时对患儿的，使安定浓度维持在一个稳定的范围，其滴注速度与血药浓度呈正相关，按速度小于每分钟50 μg/kg是安全的原则[5]，根据抽搐情况灵活调整安定剂量，迅速控制抽搐，达到安定标准化，大多患儿不需加用水合氯醛止痉治疗，无一例出现呼吸浅慢，四肢肌张力减低的安定过量现象，使破伤风的止痉治疗安全有效而简单化。所有病例均能在5～8天内痉挛明显减轻，成功过渡到鼻饲安定给药并同时开始胃管喂养，大大提高重型新生儿破伤风治愈率。
2.积极防治继发感染对提高新生儿破伤风的生存率具有非常重要的意义。新生儿破伤风继发感染高，表现为多部位、多种细菌感染。几乎所有病例都有脐部感染，病程中常并发肺炎和败血症。并发肺炎时呼吸道分泌物增多可致窒息和呼吸衰竭，并发败血症时可导致感染性休克、弥漫性血管内凝血，这些因素均增加了患儿死亡的危险及治疗难度。本组死亡的病例即因入院时并发败血症感染不能有效控制，发生感染性休克、肺出血迅速而死亡。肺炎是新生儿破伤风最主要并发症，也是破伤风死于感染的主要病因[6～7]。本组病例总共并发肺炎10例，患儿入院时我们均一开始予头孢菌素+灭滴灵抗感染，并积极行痰细菌培养，若临床表现改善不显著，参照药敏实验结果换用抗生素。其中痰培养1例克雷伯氏菌，2例阴沟肠杆菌，均对亚安培腩、哌拉西林/他唑巴坦、喹诺酮敏感，而1例培养出大肠埃希氏菌仅对环丙沙星敏感，由此可见在新生儿破伤风继发感染中耐药菌株多。近年来我们加用哌拉西林/舒巴坦抗感染，即使在痰细菌培养阴性病例，亦取得很好治疗效果。
3.重视患儿的营养。新生儿破伤风由于吮奶困难，痉挛致机体代谢增高而出现营养不良，此可导致免疫功能低下，易继发感染难以控制，严重时加重多器官功能衰竭。早年有提倡早期插胃管鼻饲喂养[8]，但近年来发现破伤风发作时引起乳食反流，误吸窒息是引起死亡的重要原因[9]。因此我们坚持病初静脉滴注安定治疗期间同时禁食，予全胃肠道静脉营养，痉挛减轻后再鼻饲喂养，既保证了患儿营养，又减少发生窒息及吸入性肺炎概率。本组入院时尚未并发肺炎的6例患儿，仅1例入院后并发肺炎，所有存活病例出院时体重均有不同程度增加，明显改善了新生儿破伤风预后。
4.提高新生儿破伤风的治愈率离不开细致的护理。患儿入院后我们设立新生儿破伤风隔离病房，避声光，痉挛期除去衣物置患儿于暖箱中，调适中温度在患儿体温异常时易于降温或保暖，并避免了给患儿测体温、换尿布、清洁皮肤护理时反复打开包被患儿，同时能更充分观察患儿肤色、呼吸变化，对及时进行吸痰或窒息复苏判断更有帮助。患儿有发绀缺氧时头罩给氧比鼻导管给氧舒适，既达到较高浓度给氧迅速减轻患儿缺氧，又避免鼻导管给氧气流直接诱发加重抽搐。但要注意头罩给氧必须达到5 l/min，否则二氧化碳在头罩内蓄积，加重病情。通过治疗观察，我们发现本组患儿止痉效果良好，肺部感染在病程中选择抗生素控制感染有效，大多患儿呼吸道痰液少，不需反复吸痰，无一例需呼吸机治疗，很大程度上降低了患儿住院费用。我们认为对本病采取合理止痉及积极控制感染、注重营养支持等综合救治措施，即使在基层医院，也能提高重型新生儿破伤风的治疗成功率。
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作者：黄海碧 作者单位：(广西平果县医院新生儿科，广西平果 531400)
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