个人工伤认定申请书怎么写及范文

【个人工伤认定申请书 第一篇】

个人工伤认定申请书范文：

尊敬的工伤认定委员会：

我是申请人xxx，自xxx年x月x日至今，我在xxx担任xxx岗位，履行岗位职责。但在xxx年x月x日，我在工作中遭受了一起工伤事故，导致了我身体，并严重影响了我的工作和生活。特此向贵委员会申请工伤认定，希望能够获得合法权益的保护。

我遭受的工伤事故是发生在工作场所内，具体过程是xxxx。事故的发生给我带来了深刻的身体损伤。经过医院的诊断和治疗，被告知我因此导致了xxx的损害，情况十分严重。

根据《----国xx法》第四十七条和《工伤保险条例》第七条的相关规定，我符合工伤认定的条件。首先，该事故是在工作场所内发生的，与我的工作密切相关。其次，医院的诊断结果证实我遭受的损伤与工作事故直接相关。因此，我请求贵委员会能够认定我的伤情为工伤，并按照相关的法律法规，保障我的工伤权益。

值得注意的是，根据《----国xx法》第五十六条，雇主应当为工伤员工提供必要的工伤医疗，同时根据员工的工伤程度提供相应的护理和康复服务。基于此，我请求贵委员会要求xxx履行雇主的责任，提供必要的工伤医疗和护理服务，协助我康复恢复。

贵委员会在工伤认定中是公正、公平的第三方，我希望贵委员会能够核实我的申请，并给出公正的判决。我将提供我所拥有的一切证据和医疗材料，以协助贵委员会做出正确的工伤认定。

最后，我请求贵委员会在根据法律法规认定我程度的基础上，给予我相应的工伤赔偿和福利待遇，以保障我的合法权益。

衷心感谢贵委员会的关注和支持！

期待您的公正裁决！

申请人：xxx

日期：xxx年x月x日

【个人工伤认定申请书 第二篇】

申请人：xx，性别x，x年xx月xx日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：x。xx，x，xx年x月xx日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：xx。

被申请人：xxxx

被申请人法定代表人：x

定代表人：xx

职务：xx

地址：xx

电话：xx

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升承包的`工地务工，xx年9月26日乘坐该拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料

1、工地施工员张某的，严某在确实正升工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份

申请人：xx

20xx年xx月xx日

【个人工伤认定申请书 第三篇】

申请人：姓名、、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 请求事项：请求人民委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 此致 申请人： 月日 篇四：

xx劳动能力鉴定委员会： 本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年xx月xx日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx

【个人工伤认定申请书 第四篇】

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，，籍贯，住×××市×××街，是××职工。

被告：××，地址：×××××××

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间为工伤。

事实及理由：

申请人是×××职工，××××年××月被招入，担任××工作，在××年月日上班时间，因为发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人一事进行调查核实，并依法认定本人此次为工伤。

此致××市劳动保险部门

申请人（签字）：××备注：说明：

1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的`《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

3、认定结果送达时间： 年 月 日 签收人：

【个人工伤认定申请书 第五篇】

申请人：严某，性别男，xx年xx月xx日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码： 。

被申请人： 被申请人法定代表人： 法定代表人职务： 地址： 电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年xx月xx日的死亡为因工死亡。

事实与理由：xx年xx月xx日，申请人哥哥严某在被申请人正升承包的工地务工，xx年xx月xx日乘坐该拉砖的'货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升工地务工，已经形成事实上劳动关系。

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